医保|孤独的医保经办人，多了“尚方宝剑”后，监管医院变得容易了吗？( 三 )
而多位医保人士表示，公立医院的违规方式更为隐蔽，往往是在医疗行为上打擦边球 。公立医院违规一般表现为：过度医疗，通过不合理的检查、治疗，小病大治增加开销；将不符合入院条件的患者收治入院、挂床套保；串换更高收费的药品项目、拆分收费；使用非必须用药，超限制用药等 。
“公立机构主观骗保的情况不太多，主要是不合理使用基金 。”过去三年里，南部某市医保局局长李青（化名）在基金监管中，面对的最难啃的骨头是公立医院 。
一个单位的退休人员、或一个小区的老人，集中时间段，到一个公立医院集中住院，或者是因颈椎病这一类轻症住院，都会引起医保部门的注意 。但真正查实的时候，医保和医院各执一词，医保往往很难去下“骗保”的结论 。
“民营医院的骗保很好处理，但碰上公立医院打一些擦边球，却免不了和其它医院主管部门之间的摩擦 。”李青说道 。
“不合理用药、过度医疗，很难下判断 。什么叫过度，这个度在哪里？”刘荃举例，比如中医对于一类疾病治疗周期多长？治疗的次数是多少？并没有一个明确的界定 。“一个外敷、一个熏的、一个针灸的、一个贴敷的，同时都用上去，我们认为肯定是不合理的，所发挥的作用其实差不多 。但这个度在哪里？做一次还是做两次才是合理的，是做10分钟还是做20分钟？往往我们在细节上跟医院有争议，这些医疗行为，缺乏具体诊疗规范 。”
药品同样如此 。假设一个感冒药，到底是一联用药还是二联用药还是三联用药？“也许患者吃一个药病就好了，但医生却开出三个药 。这个时候，要去判断用药是不是合理 。”李青说 。
但一些诊疗行为，医保简单地判定为医院违规，似乎也不合适 。一位南方地级市医保官员举了他实际工作中的一个例子 。例如，奥美拉唑主要用于治疗胃炎，如果医院全年共诊断了1000例胃炎，但在第三方大数据监测中，医院超出了一个正常使用量，用了1500个奥美拉唑 。在这个时候，简单粗暴判定医院违规，就显得不合理——因为很多手术病人容易引起应激性溃疡，为了预防这种溃疡，在手术的过程中就会用上奥美拉唑 。
在医保和医院的争执中，最难界定的是入院标准 。
“很多慢性病，比如颈椎病、高血压，每个人几乎都有一点症状，但达不达到入院诊治的标准，按照什么样的标准去认定？这个是最大的一个问题 。医保部门认为不需要住院，但医院往往认为需要住院治疗 。”
尤其是涉及到医疗服务项目，比如做一个阑尾炎、胃大切 。李青发现很多医院会加收一些其它项目，“可能是腹壁整形、肠排列，按医保部门常规理解，就认为一个手术不应该多出这么多项目 。”
上述两位医保专业人士认为，这类分歧，不仅是医院和医保的矛盾 。冲突背后深层次的原因，牵涉到各部门的职责划分，多部门之间的职责尚未厘清 。“医院的某种治疗方式，是否有清晰的临床路径？医疗价格管理部门，对于收费有没有明确的界定？”
对于公立医院医保监管的最终执行，很多时候并不到位 。
李青所在的某市，人民医院是当地最大的三甲医院，也是违规金额最多的医院 。“按医保的条条框框执行医保基金监管时，将近两个亿的医保基金，它不合规的使用，要罚三四千万，但真正落实到位的就几百万 。”
为什么执行不到位？李青很无奈：“医院院长跟市长去吐苦水，医保限制太多，还让不让医院发展？”
刘荃强调，违规有时不是因为医院“犯错”，医保经办部门执行起来很为难 。医院不认可医保的罚单，一是感觉医保部门的“惩罚”依据不充分；二是认为收费没有体现医生劳务的价值 。“站在医院角度，他们会认为政府对医院支持不够 。多种因素掺杂，导致惩罚很难执行到位 。”
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