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肺癌|前哨淋巴结定位在可切除肺癌分期和治疗中的新进展

尽管早期肺癌是可以手术切除的，但其仍然是一个治愈的挑战 。充分淋巴结清扫的不同程度和当前病理淋巴结分期的局限性阻碍了生存结果 。前哨淋巴结(SLN)定位是乳腺癌和黑色素瘤治疗的主要手段，可进行靶向淋巴结采样，以进行有效和准确地分期，从而影响术中和辅助治疗的决策 。不幸的是，使用蓝色染料和放射性胶体示踪剂的标准SLN识别技术在肺癌中尚未被证明是可重现的 。近些年来，术中NIR引导下SLN定位已成为识别肿瘤相关淋巴结中最有可能含有转移性病变的一种很有前途的技术 。此外，SLN定位与肺癌的临床相关性仍然迫切，因为在SLN中识别微转移病变的能力可以促进评估化疗反应和隐匿性淋巴结病变临床效果的试验 。这篇综述概述了肺癌淋巴定位的现状和发展中的技术，这可能有助于缩小这一领域的转化研究与常规临床实践之间的差距 。
引言
尽管蓝色染料和放射性胶体前哨淋巴结(SLN)定位是乳腺癌和黑色素瘤的标准治疗方法，但临床上对肺癌的定位一直令人失望 。然而，新的成像技术更适合于胸部复杂的解剖结构和淋巴引流途径，为肺淋巴定位提供了有希望的方向 。对于临床I-II期肺癌，目前外科肺癌分期的推荐做法是完全淋巴结清扫，或切除N1淋巴结，至少取样3个N2站进行手术肺癌分期 。然而，发展一种准确和可重复性的肺癌SLN方法有可能推动手术可切除疾病分期的范式转变，改善生存结果 。
早期肺癌患者的复发率仍然高达30%-40%，5年生存率在50%-90%之间变化很大，部分原因是隐匿性淋巴结病变和淋巴结分期不足 。因此，更好地预测和分析最有可能包含转移性淋巴结病变的N1和N2淋巴结的能力有望通过针对肿瘤特异性淋巴路径进行有针对性的淋巴结清扫来提高疾病检测率，并改善分期和患者预后 。肺癌SLN定位的治疗目标是检测转移性淋巴结病变，然后确定最有可能从辅助治疗中受益的患者 。此外，随着肺癌筛查的兴起，可靠的微创淋巴管成像技术可以改善数千例通过低剂量计算机断层扫描(CT)筛查确诊的早期肺癌患者的分期和预后 。
近红外(NIR)成像和CT淋巴造影等更新的SLN检测方法已被证明在肺癌的早期临床试验中是可行的 。然而，困难仍然存在，因为可用于人体研究的淋巴示踪剂很少，而且单个机构的研究可以达到的SLN预测价值的验证也是有限的 。尽管如此，改善肺癌分期的靶向淋巴定位仍然是最终目标，这篇综述讨论了这些技术在临床试验研究中的最新进展 。
术中SLN显像在肺癌分期中的应用
随着蓝色染料和放射性胶体示踪剂在乳腺癌和黑色素瘤中的成功应用，早期的肺淋巴示踪研究表明，这些示踪剂不足以克服在胸腔内识别SLN的独特技术难题 。然而，Liptay、Little和其他人的文章对理解为什么难以采用这些方法，以及示踪剂的大小和组成如何影响SLN内的淋巴迁移和信号检测做出了巨大贡献(表1) 。小的可见示踪剂，如亚甲蓝分子小于5nm，如果在注射后10-30分钟内没有发现，会导致相对较快的迁移通过淋巴管，甚至超过SLN 。此外，在胸部常见的矽肺病的色素结节中很难检测到可见染料 。相反，放射性胶体的大小可以达到1000nm，需要在术前6-24小时注射 。除了需要对患者进行额外的操作外，放射性胶体还会因经胸腔注射示踪剂而引起射线暴露、气胸和出血的风险 。唯一一项关于肺SLN识别的多中心试验研究了手术时注射的40nm放射性胶体99m锝元素(99mTc)硫胶体定位的可重复性，结果SLN的识别率为61.5%，SLN的准确率为83.3% 。尽管这项研究涉及放射性胶体的瘤内注射，因此示踪剂的迁移可能通过压缩的瘤内淋巴管而受到限制，但在肺癌患者（包括进行瘤周注射的患者）中，放射性胶体研究之间存在相当大的差异 。“光透效应”即原发肿瘤或注射部位周围放射性的信号饱和，使用这种方法一直是一个难以克服的技术问题，并且大大削弱了探测附近较小放射性目标(如SLN)的能力 。因此，更新的方法主要针对非放射性示踪剂（表2） 。

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