医生|这种病，国内一半以上的医生可能误诊！
啥病的诊断这么有迷惑性？
这次主任查房的病例，是患者因反复莫名其妙的低血糖就诊于内分泌科，结果最后却去了外科治疗……
病例速递
查体：血压120/85mmHg，脉搏98次/分，呼吸22次/分，甲状腺无肿大，心肺腹部查体均未见阳性体征，神经系统查体阴性 。
实验室检查：三大常规、肝肾功能、钾、血电解质、血钙、血磷、肿瘤标志物正常，ICA、 IAA、 GAD均为阴性 。
糖化血红蛋白4.9% 。甲状腺功能五项、血ACTH及皮质醇（8AM、0AM）、24小时尿皮质醇均在正常范围 。低血糖多见于晚餐前、夜间及晨起空腹时, 低血糖发作时化验静脉血糖2.21～3.56mmol/L,同步血浆胰岛素17～25.2μIU/ml, C-肽2.57～3.54ng/ml,计算血浆胰岛素与静脉血糖比值在0.373～0.51之间 。
辅助检查：垂体CT未见异常；胰腺CT平扫加增强示胰腺钩突结节，考虑胰岛细胞瘤待排；胰腺MRI检查示胰头后方占位，考虑胰岛细胞瘤 。心电图、腹部彩超及胸片未见异常 。
主任查房Q＆A
Q1：本例患者长期反复低血糖发作，入院后需要做哪些辅助检查？诊断思路如何？
A1：本例患者根据症状及血糖检查结果，低血糖的诊断明确，现在的问题是要找出反复低血糖的原因，患者无糖尿病用药史，多次发作低血糖，临床表现以空腹低血糖为主，考虑器质性低血糖症可能性大 。
低血糖发作时血浆胰岛素与静脉血糖比值为0.373～0.51，明显高于正常，提示有不恰当的胰岛素自主分泌，结合患者有典型的Whipple三联症，且腹部胰腺CT及MRI发现胰头后方占位，故考虑胰头后方部胰岛素瘤可能性大 。
患者反复低血糖的罪魁祸首应该是胰岛素瘤，建议转上级医院手术治疗 。
Q2：何为胰岛细胞瘤？有哪些临床表现？容易被误诊为哪些疾病？
A2：胰岛素瘤是起源于胰岛β-细胞的肿瘤，是一种少见疾病，但却是最常见的胰腺内分泌肿瘤，占胰腺肿瘤的70%～75% 。
胰岛素瘤主要是合成和分泌过多的胰岛素，而且这种胰岛素的分泌缺乏正常的生理反馈调节，是导致器质性低血糖的常见病因，表现为反复发作低血糖症状，多见于餐前，特别是晨起空腹时，饥饿、劳累等因素可诱发 。
胰岛素瘤致低血糖症状有：
交感神经兴奋症状：如心慌、出汗、颤抖等；
脑功能障碍症状：如精神不集中、思维迟钝、言语行为异常、肢体抽搐、瘫痪，最后昏迷、死亡 。
胰岛β细胞瘤常因反复发作的精神神经症状，被误诊为癫痫、精神分裂症、癔病、脑血管病和脑肿瘤，国内报道的误诊率可达 56%[1] 。
Q3：如何正确诊断胰岛素瘤？
A3：胰岛素瘤的诊断包括定性诊断和定位诊断，低血糖时血浆胰岛素与血糖比值＞0.3，是胰岛素瘤定性诊断的重要依据[2]，对于接下来的手术治疗至关重要 。
80%以上的胰岛素瘤直径＜2cm，一般不引起胰腺轮廓的改变，常规的形态学定位方法如B超、CT 和核磁共振（MRI）均难以发现 。
但随着影像学的发展，目前胰岛素瘤定位诊断检查一般分为形态学定位和功能定位两大类——
形态学定位主要有：
腹部超声，总体诊断率不高，约35.1% 。原因是胰腺位置较深， 易受肠道气体、腹腔脂肪及脾脏的干扰；
CT平扫，定位准确率较低，为40.0% ~67.9%；而螺旋CT薄扫、动脉增强CT扫描的阳性率在90%以上；
其他形态学检查还有MRI、彩色多普勒超声内镜( ECDUS )、腹腔镜超声和术中超声( IOUS)；
PET-CT是非常有用的功能影像学检查，通过使用不同的同位素标记，可以分别扫描出肿瘤的受体表达类型和代谢情况，这就在影像学上为临床医生提供了非常好的诊断内分泌肿瘤的依据，并可进一步了解肿瘤的性质，是当今比较先进的影像学诊断方法 。[1][2]
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