造影|冠脉造影刚开始患者突发脑出血，法官“霸气”推翻鉴定意见拉高赔偿比例( 二 )
6.根据患者发病情况，其Hunt&Hess临床分级为V级，脑CT影像Fisher分级为Ⅳ级，临床预后极差 。患者发病后，医方当即停止操作，抢救患者生命，维持呼吸及循环稳定，给予的治疗措施无不当 。患者发病后，病情进展迅猛，出现深度昏迷、双瞳孔散大、无自主呼吸等，脑疝症状明显，且需升压药维持血压，提示当时尚不具备进一步检査明确出血原因的条件 。患者最终死亡主要与其自身脑蛛网膜下腔出血发病急骤、症状严重、预后差有关，即使积极、及时诊治，亦难以完全避免 。
7.本例医方系心血管病专科医院，针对脑血管疾病的救治条件及经验不足 。患者病情突变后，医方组织抢救患者生命，并多次建议患者家属转院进一步治疗，但结合医患双方在该方面的争议，提示医方在履行转诊相关事项的告知义务时，书面告知欠充分，存在不足 。
综上，医方院在对患者的诊疗过程中存在上述过失，不除外与患者最终死亡存在一定因果关系 。但患者最终死亡主要与其自身脑蛛网膜下腔出血发病急骤、症状严重、预后差有关，临床即使积极、及时诊治，亦难以完全避免 。建议医方过失对患者死亡后果承担轻微责任 。
患方对于《司法鉴定意见书》内容提出异议，并申请鉴定人出庭作证，提出的焦点问题及鉴定人的答复意见，概述如下：
患方问：《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2016》规定，预防出血重要措施之一，就是对所有患者PCI术前均应评估出血风险 。本案例病历材料中，没有对患者进行评估的内容，鉴定报告中也没有提到这个因素，请问为何没有考虑这个因素 。
鉴定人答复：医方术前进行了血常规、生化、凝血功能检查，未见明显异常，这些就是对患者的出血风险进行的评估的检查，《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》（2016）里有针对出血风险进行评估，称crusade的评分系统，评分系统里边包括有几个预测的因子，其中包括血常规规中红血球容积比、肌酐清除率、患者的心率、性别、既往血管系统疾病史、糖尿病、收缩压等 。依据评分系统，对患者进行评分，患者不属于高风险患者 。
患方问：患者存在高龄高血压等危险因素，依照《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》（2016），患者属于高风险患者，应使用风险较小的抗凝剂 。如比伐芦定、磺达肝葵钠等 。本案病历《冠状动脉造影报告单》记载使用肝素25毫克，IA动脉给药，证实医方违反了医疗规范，没有使用风险较小的抗凝药物、肝素导致患者脑部出血可能性是肝素使用说明书明确记载的 。请问，鉴定报告中没有论述这个因素与患者脑出血及死亡的因果关系，理由是什么？所谓的评分记录在哪？
鉴定人答复：患者的年龄和高血压在评分系统里是一个参考因素，评分系统里是综合考虑患者的血常规、年龄、性别、血压等各个因素，最后根据这个系统评分，患者不是一个高风险患者，所以医院用药就没有问题 。虽然患者属于极高危的高血压患者，还是可以使用肝素穿刺 。只要医院进行了相应的检查，就可视为进行了相应的评定 。相应的替代性药物如比伐芦定，还有磺达肝葵钠等，本案中用上述抗凝药物风险较小一点 。本案的抗凝药物肝素就在穿刺的时候注射到了体内 。术中记录的是：于右桡动脉穿刺进鞘管，于造影导丝引导下进造影管，未能至肱动脉，换泥鳅导丝，进入肱动脉，导管未能进入肱动脉，患者诉剧烈头痛，术毕 。关于鉴定中有无考虑到，患者特殊的体质，特殊的病情，是否考虑到肝素抗凝药物的用药选择的合理性问题，是否对患者的出血性风险进行了这个充分的考量的问题，鉴定人认为医院它在术前进行了这些检查，有对应的评分系统，根据这个出血评分系统，然后可以计算出来对应评分 。
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