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抗肿瘤|抗肿瘤治疗心血管损害超声心动图检查专家共识( 八 )


六、抗肿瘤治疗其他心血管并发症(一)抗肿瘤治疗与高血压高血压是一种常见的抗肿瘤治疗相关心血管并发症,临床常用血管内皮生长因子抑制剂的高血压发生率为11%~45%,严重高血压的发生率可达 2% ~ 20% 。不同种类的肿瘤高血压的发生率也不相同,研究显示肾癌病史是索拉非尼治疗后发生高血压的独立预测因素 。此外,年龄、体质指数、血脂异常以及与其他药物联用等也被认为与血管内皮生长因子抑制剂相关高血压有关 。血管内皮生长因子抑制剂引起高血 压发生的具体机制尚不明确,可能与以下几个方面有关:NO合酶表达下调及 NO释放减少;内皮素-1 等血管收缩刺激物分泌的增多;血管内皮生长因子抑制剂对肾组织的损伤也可能与信号通路以及基因遗传改变相关机制有关[5] 。
高血压是心血管不良事件的独立危险因素,与心律失常、心衰等密切相关,高血压可引起左心重构以及心脏舒张功能的减退,也可引起左心室收缩功能的减退,因此,对抗肿瘤治疗相关高血压的监测尤为重要 。除了用药前充分的风险评估、治疗过程中积极监 测血压外,还需要在抗肿瘤治疗过程中利用常规二维超声、组织多普勒技术、二维及三维斑点追踪等多种技术,系统全面地监测心脏结构的变化以及早期心脏收缩及舒张功能的损害 。监测内容主要包括:常规 二维超声指标,如左心室、左房大小及室壁厚度等; 多普勒参数,如二尖瓣口血流速度、三尖瓣反流峰 值速度、二尖瓣环运动速度等;二维及三维斑点追 踪测定左心室各节段应变及整体应变参数;心脏舒 张和收缩功能测定 。
(二)抗肿瘤治疗与外周血管疾病及血栓栓塞性疾病尽管无心血管疾病危险因素,约30%应用尼洛替尼、帕纳替尼或 BCR-ARL酪氨酸激酶抑制剂的患者也会出现严重的外周动脉疾病 。其他与肿瘤治疗相关的外周动脉毒性主要包括 Raynaud现象和缺血性脑卒中 (如 L-门冬酰胺酶、顺铂、甲氨蝶呤、氟尿 嘧啶、紫杉醇)[5] 。外周动脉疾病可以发生在化学治疗早期,亦可发生在化学治疗几年后 。
肿瘤患者动脉血栓事件发生率约为1%,较为罕见,主要发生于以蒽环类、紫杉类和铂类为基础化学治疗药物的患者,预后较差 。某些抗肿瘤药物,尤其是血管内皮生长因子抑制剂,可促进血栓形成 。约 20%的肿瘤住院患者可存在静脉血栓栓塞,静脉血栓 栓塞的形成与化学治疗相关,包括它的给药途径 (如 使用留置静脉导管),也与肿瘤本身和患者自身的静 脉血栓形成风险因素相关[5] 。
动脉系统功能损伤发生时间较晚,可在化疗疗程结束后再进行动脉系统损伤评价 。长期随访中发现, 乳腺癌患者在放射治疗结束多年以后行 CTA 检查冠状动脉可见软斑形成[52] 。研究发现产生黏液的恶性 肿瘤,如胰腺癌和胃癌、转移癌和其他高风险的恶性肿瘤 (胃肠、膀胱、大脑、肾、睾丸、肺和淋巴瘤) 通常与静脉血栓栓塞有关[53-54] 。
建议在化疗和放疗前后应用二维灰阶超声常规测量颈动脉内-中膜厚度变化;如有斑块形成,应观察 动脉斑块形状、大小及容积的变化 。常规筛查血栓高风险患者外周血管解剖结构和血流,确定外周动脉、 静脉系统是否有血栓形成 。推荐在头颈部肿瘤或淋巴 瘤患者在放疗后 (尤其是在放疗5年后)行脑血管超声检查 。若第一次检查结果异常,至少每5年进行一次双功能超声成像,甚至更早或更频繁地进行检查, 以期及早发现脑动脉损伤及变化过程 。

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