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抗肿瘤|抗肿瘤治疗心血管损害超声心动图检查专家共识( 五 )


抗肿瘤|抗肿瘤治疗心血管损害超声心动图检查专家共识
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图8 超声心动图显示肺癌患者应用纳武单抗治疗后出现大量心包积液(*所示)
(三)超声心动图动态监测心包疾病的建议超声心动图检查是诊断心包疾病的重要影像学方法,对早期准确发现心包积液、心包压塞有重要意义 。虽然纤维素性心包炎患者超声心动图可以表现为正常,但一旦早期出现心包积液可以诊断急性心包炎 。对心包积液定量和定位诊断有助于临床医生进一步处理 。
随访过程中还应注意心包有无增厚钙化,正常心包厚度为1~2 mm,增厚时一般为3~5 mm,严重时可达1cm 以上,常以膈面增厚明显,心房和大动脉根部较少发生钙化 。当严重钙化影响心脏舒张时,可出现体肺循环淤血的表现,超声心动图可出现心包增厚、粘连,心脏房室外形改变,心房增大,心室正常或稍小,室间隔抖动,心室舒张受限,肝淤血等缩窄性心包炎的征象 。尤其注意亚急性期出现心包积液的患者后期可能进展为缩窄性心包炎[6] 。
在观察放化疗引起的心包积液时也要注意,一些与心脏相关的原发恶性肿瘤本身也可引起心包积液,如黑素瘤、白血病、淋巴瘤、肺癌、乳腺癌和胃肠道肿瘤[24] 。超声心动图在观察时注意与既往心包积液对比,如积液量、部位、性质有无改变等 。
要点概括1.化疗及放疗引起的心脏毒性反应,均呈剂量相关性,其心包疾病的发病率为2 5%~28%不等 。
2.急性心包炎于放化疗期间即可出现;亚急性心包炎发生在放化疗后几周内,可呈无症状性心包积液或有症状的心包炎;慢性心包炎多出现在放化疗后6个月~2 年,伴或不伴大量心包积液或心包压塞;可进一步发展成缩窄性心包炎 。
3.随访过程中密切观察心包积液量的变化,帮助判定是否出现心包压塞并及时处理;及时发现心包增厚粘连情况及心脏舒张受限导致的体肺循环淤血情况 。
四、抗肿瘤治疗与冠心病
心肌缺血、梗死及缺血相关的心律失常是某些抗肿瘤治疗的副作用 (图9)[5] 。发生机制复杂,包括直接血管痉挛效应、内皮损伤以及急性动脉血栓,影响脂代谢造成继发的早期动脉粥样硬化等 。此外,纵隔放疗也可能加速药物相关的冠脉损伤 。
图9 抗肿瘤治疗相关冠心病的病理生理机制
5-氟尿嘧啶及其口服剂型 (卡培他滨)是治疗胃肠肿瘤的常用药物 。其发生心肌缺血的概率根据服用剂量、疗程和方式的不同而不同,可高达 10% [25] 。服药期间可能表现为静息或运动时胸痛,并出现心肌缺血的心电图表现 。5-氟尿嘧啶还可引起急性心肌梗死[26] 。在接受顺铂治疗的患者中,约有2%发生动脉血栓,造成急性心肌缺血和脑缺血[27] 。顺铂治疗成功的睾丸癌患者其冠心病发生率显著增高,20年内 的绝对风险高达8% [28] 。免疫和靶向治疗中,阻断血管内皮生长因子信号通路的药物具有增加冠脉血栓的风险 。根据循证医学证据,抗血管内皮生长因子的小分子药物 (酪氨酸激酶抑制剂)索拉非尼引起动脉血栓的概率为 1 7%,舒尼替尼为 1 4% [29] 。纵隔放疗可能通过引发严重的动脉粥样硬化或非粥样硬化疾病,促进斑块破裂、血栓形成及冠脉痉挛,导致缺血性心脏病发生率升高[30] 。左侧乳腺癌放疗最常危及的是左前降支,霍奇金淋巴瘤多累及左主干、旋支和右冠状动脉 (图7)[31] 。病情进展可非 常迅速,表现为急性冠脉综合征或突发死亡,但更多的患者长期无症状[32] 。淋巴瘤放疗相关的心脏疾病通常发生在治疗后15~20年[33] 。此外,放疗后冠心病的发生是剂量依赖的,一般认为胸部放射剂量达到 30Gy以上就有发生心血管疾病的可能[34] 。
(一)超声心动图检查方法和价值抗肿瘤治疗患者冠心病诊断方法基本同常规冠心病患者,需要强调的是在抗肿瘤治疗前必须进行一次详细的超声心动图检查,以便后续评估有无抗肿瘤治疗相关冠心病产生,有助于临床选择合适干预时机, 评估干预效果 。为了保证随访过程中图像数据的可比性,应尽量做到历次检查均由同一医生操作,用同一超声仪器采集图像、采用同一软件分析图像 。目前关于抗肿瘤治疗与冠心病的文献主要集中在发病率和预 后方面,缺乏专门针对抗肿瘤治疗人群的冠心病超声心动图相关指标诊断价值的研究,以下内容中引用的数据均来自于一般人群的循证医学证据 。

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