高血压脑出血|循环专题｜高血压脑出血的外科规范化治疗新进展
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赵世光
撰写 | 哈尔滨医科大学附属第一医院神经外科 鲁恩州 孙京先 杨光 赵世光
自发性脑出血是指一种颅内血管在病理状态下破裂，导致血肿在脑实质和/或脑室内形成的非创伤性出血，而高血压脑出血是其中的主要原因 。流行病学研究显示，我国的高血压脑出血发病率为50.6/10万～80.7/10万，其发病年龄多数在50岁以上，患者往往有血压控制不佳的病史 。高血压脑出血最常见的部位在壳核、小脑和脑叶皮层下，而脑干、脑室和丘脑的出血比较少见 。尽管目前针对高血压脑出血的外科治疗有所改进，但治疗效果仍不甚理想，多数幸存者治疗之后在感觉和运动功能方面出现了不同程度的缺失，给社会带来了极大的经济负担 。因此，医务工作者一直在寻找更加有效的治疗方法 。
规范化治疗现状
血肿清除术对于高血压脑出血患者是有积极治疗意义的，不仅可以解除血肿对周围脑组织的压迫，降低颅内压，还可以防止血肿对健康脑组织的毒性作用 。目前，外科治疗方法经历了开颅血肿清除术、小骨窗血肿清除术、立体定向血肿清除术和神经内镜下血肿清除术的发展 。近年的临床研究对这些手术方法的优劣进行了分析 。
与保守治疗和开颅手术相比，微创手术在治疗高血压脑出血的安全性和有效性方面还存在着争议 。Tang等认为，与开颅手术和保守治疗相比，微创手术可以降低患者的病死率并且显著改善患者的预后和生活质量 。多项关于神经内镜手术和开颅手术治疗高血压脑出血的研究表明：与开颅手术相比，神经内镜手术可以提高患者的GFO（good functional outcome）评分和血肿清除率，降低病死率和出血量，同时还缩短了患者的手术时间、住院时间和在重症监护病房的时间 。此外，神经内镜手术在预防术后感染和并发症方面也有着积极的作用 。但是在降低术后再出血发生率方面并没有明显的优势 。同时，神经内镜手术对术者的要求比较高，而且往往需要与磁共振成像、超声等其他设备联合使用才能发挥较好的效果，这些都限制了其在基层医院的大规模应用 。
【高血压脑出血|循环专题｜高血压脑出血的外科规范化治疗新进展】Shao等认为，与传统的开颅手术相比，小骨窗血肿清除术可以缩短患者的住院时间和手术时间，但是并不能降低血肿清除率、术后再出血率和感染率 。小骨窗血肿清除术凭借其损伤小、手术时间短的优势在未来有着较好的发展前景 。但是因为骨窗的限制，导致其在某些深部血肿的治疗方面受到了限制 。Gui等研究了126例高血压脑出血患者，其中63例接受神经内镜手术治疗，63例接受小骨窗血肿清除术治疗 。结果表明：神经内镜手术在缩短手术时间，减少术中出血和提高血肿清除率方面有着显著的优势 。此外，接受神经内镜手术治疗的患者有着更低的术后并发症发生率和更好的预后 。
Mao等开展了立体定向软通道穿刺引流术治疗高血压脑出血的疗效研究 。他们发现，与小骨窗血肿清除术相比，立体定向软通道穿刺引流术可以快速有效地清除血肿，并且具有创伤小、恢复快和术后肺部感染、尿路感染和肝肾功能障碍等并发症发生率低的优点 。同时，立体定向软通道穿刺引流术还促进了患者感觉和运动功能的恢复，提高了患者术后的生活质量，有效改善了预后 。但立体定向穿刺引流术也有一定的缺点：（1）清除血肿不够迅速；（2）如果在治疗的过程中联合尿激酶等药物的话，有引起二次出血的风险；（3）步骤比较繁琐，达不到急诊手术的要求 。
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