心电图|冠心病心肌缺血，如何用心电图进行定位诊断？
心电图是诊断缺血性心脏病重要的和不可缺少的手段，有助于临床医生对疾病进行危险分层，以作出最佳的治疗决定 。国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院杨伟宪教授对“冠心病心肌缺血的心电图定位诊断”进行了精彩讲解 。
心肌缺血的心电图变化
心肌缺血的心电图图形取决于缺血程度：
心内膜下缺血：ST段水平或下垂型下降
心肌内缺血：T波对称倒置
【心电图|冠心病心肌缺血，如何用心电图进行定位诊断？】全层心肌缺血：ST段抬高
坏死心肌或重度心肌缺血：Q波
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图4前降支近段闭塞心电图
2. 左前降支第1间隔支闭塞
前壁心梗伴V1导联的ST段抬高明显：提示室间隔严重缺血，S1闭塞，且右冠圆锥支较小 。
S1闭塞不伴V1导联的ST段抬高：提示可能受右冠圆锥支保护 。
V5导联的ST段降低：为前间隔心底部损伤所致ST段抬高的镜像改变 。
V5~V6导联的小q波消失：提示室间隔发生梗死 。
3. 左前降支第1对角支闭塞
左前降支第1对角支主要支配高侧壁，发生闭塞时除前壁外还发生侧壁的坏死，同时出现I、aVL导联的ST段抬高 。
aVL、V2导联ST段抬高，同时III、aVF（有时V4）导联ST段压低 。
如以aVL导联是否有病理性Q波来判断，则准确性增加 。
I、aVL导联的ST段抬高伴V2导联的ST段压低，不应除外OM1闭塞的可能 。
4. 左前降支闭塞于第1间隔支和第1对角支远端
多表现为局限性前壁心肌梗死 。
若前壁心肌梗死不伴有Ⅲ导联的ST段降低，则提示左前降支在发出第1间隔支和第1对角支远端闭塞 。
有时在以前壁导联ST段抬高为主的同时，出现下壁导联的ST段抬高，多由于前降支较大，绕过心尖支配下壁，发生闭塞时同时引起下壁ST段抬高 。左前降支和右冠同时闭塞，临床少见 。
V2~V3导联轻中度抬高，V4~V6导联新出现Q波，V2导联R波振幅增加 。
5. 左主干病变
心电图特征：
aVR导联ST段抬高＞1 mm，V1导联也出现ST段抬高，但抬高程度aVR＞V1；
同时V4~V6导联ST段压低≥2 mm，其中V4导联压低最明显、最常见（缺血中心区）；
同时I、II、III、aVF导联ST段压低≥1 mm，ST段压Ⅱ导联＞Ⅲ导联；
ST段压低导联数≥5个，无II、III、aVF导联ST段抬高；
部分文献认为，V1、V2、V3导联ST段抬高程度总和＜0.5 mV，或所有ST段改变振幅之和≥18 mm，也是诊断左主干病变的标准之一 。
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图5左主干病变心电图表现
6. 左回旋支闭塞
II、III、aVF导联ST段抬高，不伴aVL导联ST段压低 。
下壁心肌梗死时，如果V5、V6、aVL等侧壁导联ST段抬高，而I导联无ST段改变，提示为左冠回旋支闭塞 。
1/3心电图表现为单纯ST段压低，V1~V2导联压低更敏感；1/3心电图无改变 。
下壁心梗时，当III导联的ST段抬高与V3导联ST段降低的比值＜0.5时，提示左冠回旋支闭塞；＞1.2提示右冠近端闭塞；若数值在两者之间，提示右冠远端闭塞 。
心电图上若出现正后壁或侧壁心梗的典型改变而不伴有下壁的ST段降低，则可判断为左冠回旋支闭塞 。
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图6左回旋支闭塞心电图改变
7. 右冠脉闭塞
右冠脉一般支配左室下壁、室间隔后1/3及右室，少数人也可以支配左室的后侧壁 。
典型下壁心肌梗死，II、III、aVF导联ST段抬高，右冠脉闭塞占80%~90.
Ⅲ导联ST段抬高超过Ⅱ导联，aVL导联ST段压低超过Ⅰ导联 。
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