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急性胰腺炎|急性胰腺炎的新见解

【综述】2019《自然评论|胃肠和肝病》
急性胰腺炎的新见解
石家庄白求恩国际和平医院? ：闫伟敏
来源：重症医学
重症行者翻译组
摘要
世界范围内，急性胰腺炎的发病率持续升高，在美国，它也是最常见的因胃肠道疾病住院的原因之一 。在过去的十年中，我们对急性胰腺炎病理生理机制的认识有了很大的进展 。研究已经阐明了钙介导的腺泡细胞损伤和死亡的机制，以及钙池操纵钙离子通道和线粒体通透性转变孔的重要性 。未折叠蛋白反应和自噬对持续的内质网应激、细胞凋亡和坏死的细胞保护作用，以及不饱和脂肪酸在引起胰腺器官衰竭中的核心作用也被描述出来 。对这些分子途径的特性描述，可以帮助我们今后找到治疗的潜在分子水平靶点 。在病人的水平,已经开发了两个分类系统，根据急性胰腺炎的严重程度，划分有预测意义的群体，同时，几个里程碑式的临床试验，使我们了解到营养支持和对胰腺坏死感染的干预，二者对急性胰腺炎的结局有重要的影响 。在这篇综述中，我们总结了急性胰腺炎的最新进展，特别强调了疾病的病理生理机制和临床管理 。
要点
?在普通人群中，急性胰腺炎的发病率为34人/10万人，而且全世界范围内还在上升 。
?除了过早的胰蛋白酶原激活、钙信号功能失调、自噬受损、内质网应激，未折叠蛋白反应和线粒体功能障碍是急性胰腺炎发病机制中的关键细胞过程 。
?需要设计良好、动力充足的试验来定义和评价积极液体复苏的有效性 。
?感染的封闭式胰腺坏死应采用内镜下阶梯治疗策略 。
?糖尿病和外分泌胰腺功能不全是急性胰腺炎发作后常见的并发症，在急性胰腺炎后，约五分之一的患者会出现 。
急性胰腺炎损害长期生活质量，许多病人经历反复住院 。
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急性胰腺炎是胰腺的一种炎症性疾病，与大量的发病率和死亡率相关 。引起急性胰腺炎常见的原因，比如继发于胆结石的胰管堵塞（最常见的原因）、酒精、ERCP、各种药物触发病理性的细胞通路和细胞器功能障碍，最终导致急性胰腺炎为特征——腺泡细胞死亡和局部以及全身的炎症反应 。急性胰腺炎的全球发病率为34人/10万人年，而且在世界范围内一直在增加 。在美国，急性胰腺炎是最常见的因胃肠道疾病住院的原因之一，每年花费医疗系统93亿美元 。世界范围内的肥胖流行，也可能导致全球急性胰腺炎发病率的增加 。一些与肥胖相关的并发症发病率正在上升，包括胆石症、高甘油三酯血症和糖尿病，与急性胰腺炎是独立相关的 。
过去的十年，急性胰腺炎相关的病死率从1.6%下降至0.8%，这种趋势可能得益于及时准确的诊断，以及对急性胰腺炎重症护理质量的改善 。然而，发病率和长期后遗症仍不可小视 。例如，将近40%的病人首次患急性胰腺炎后，新出现糖尿病前期或糖尿病，四分之一的病人出现胰腺外分泌功能不全 。坏死性胰腺炎是急性胰腺炎实质损伤最严重的类型，占病人的5-10% 。在美国，一半左右的坏死性胰腺炎一年内出现伤残，据报道，急性胰腺炎后的生活质量明显下降 。此外，约18%的急性胰腺炎患者出现复发，8%发展为慢性胰腺炎，二者均对医疗系统造成沉重的经济负担 。2103年，美国因为急性胰腺炎再住院造成的花费超过了38亿美元 。
尽管全球面临沉重的疾病负担，目前尚无有效药物治疗或预防急性胰腺炎 。然而，在识别开发作用于新的细胞靶点的药物方面，已取得了重要基础科学的进展 。比如，对急性胰腺炎钙信号通路的阐明，引发了对线粒体通透性转换孔和钙释放激活通道的发现，二者均有治疗目标的前途 。线粒体功能障碍是急性胰腺炎的关键驱动因素，目前正在进行一项多中心试验，研究早期高能量肠内营养对预后的影响 。肥胖引起的严重胰腺炎的机制也已经阐明[9] 。游离脂肪酸似乎是引起终末器官衰竭的中介，并且已经证明，它是从储存在胰腺内和胰腺周围脂肪组织中的甘油三酯脂解物中释放出来 。临床上，一些具有里程碑意义的试验已经解决了急性胰腺炎的关键问题，包括营养的时机和模式，在胆结石相关的急性胰腺炎胆囊切除术的时机，以及胰腺感染坏死的管理 。在这篇综述中，我们描述了急性胰腺炎发病机制方面取得的重要进展，并强调了重要的潜在治疗靶点 。此外，根据最新的证据，我们还将讨论当前急性胰腺炎的临床管理策略 。

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