急性胰腺炎|急性胰腺炎的新见解( 三 )
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【急性胰腺炎的管理】
【早期管理（第一个72h）】一旦在急诊室诊断为急性胰腺炎，可以马上应用预测工具对严重程度进行分类 。在所有的预测工具中，SIRS是经过验证的常用预测胰腺炎严重度和病死率的工具 。SIRS参数可以很容易获得并计算出分值，内容主要包括：体温、心率、白细胞计数和呼吸频率 。其它重要的的早期治疗包括液体复苏、营养支持、寻找病因和镇痛（图5） 。
【液体复苏】学会指南认为早期充分的液体复苏是急性胰腺炎治疗的基石 。一项纳入60名轻度急性胰腺炎患者的小样本随机对照试验，对比了两种复苏方式，一组给予20ml/kg乳酸林格液弹丸式输入，随后3ml/kg每小时输注，另外一组10ml/kg乳酸林格液弹丸式输入，随后1.5ml/kg每小时输注 。积极复苏组显示70%的临床改善率，保守组改善率为42% 。值得注意的是，该试验主要针对的是轻度急性胰腺炎患者，而不是设计来研究液体量在预防坏死、器官衰竭和死亡中的作用 。
在重症胰腺炎患者，一些数据显示，积极的液体复苏可能有害 。在一项纳入115个病人的RCT研究显示，在48h内快速将血液稀释至压积＜35%，病死率增加34%，脓毒症发生率79%，缓慢稀释组病死率为15%，脓毒症发生率为58% 。然而，许多年前的观察数据显示，积极液体复苏可能会改善病死率和生存率 。由于研究设计、患者群体和干预措施定义的差异，很难确定液体量对急性胰腺炎结局的影响 。迫切需要精心设计的大规模随机试验 。
最近在急性胰腺炎的治疗中显示，乳酸林格液优于其他晶体液 。这种结果基于小型RCT研究，显示乳酸林格液和正常生理盐水对比，可以将SIRS评分显著降低84%（P=0.035） 。机械性证据也支持这个发现 。一项大鼠实验发现，应用乳酸林格氏液，通过抑制炎症小体和NF-κB 旁路，降低急性胰腺炎的严重程度 。此外，乳酸林格氏溶液中含有钙，钙可以与UFAs结合，可能减轻其毒性作用 。另一项体外试验，乳酸林格氏液抑制巨噬细胞对炎性表型的极化、抑制NF-κB激活 。需要进行大型研究来证实这些发现对改善病人的临床结局是否有意义 。
当实施补液治疗时，需关注病人容量状态，防止液体过负荷 。如果病人有容量过多的风险，密切监测容量状态非常重要，因为有可能会发生ACS的风险，引起腹腔内高压，造成器官功能障碍 。到底哪个参数可以指导液体复苏，目前数据较少，尚无定论，还需要更多的研究 。
【营养支持】研究证据表明，轻中度胰腺炎早期给予固态、低脂饮食是安全的，而不用先流食后固态饮食 。因为这些病人可耐受经口进食，优先选择低脂饮食 。这种早期积极营养策略降低了轻中度胰腺炎患者的住院时间 。如果3-5天内轻中度胰腺炎患者不能耐受经口进食，可以考虑肠内营养 。鼻肠管喂养优于鼻胃管，因为理论上病人更加耐受 。放置营养管越过十二指肠，到达空肠，减少对胰腺炎的刺激，疼痛更轻一些 。然而，研究比较鼻胃管和鼻肠管发现，二者耐受率相似 。
若患者为重症胰腺炎，早期肠内营养（发病24h内）与72h开始经口进食（按需）相比，没有显示出改善预后 。一项严谨的RCT研究，纳入208个重症胰腺炎病人，病人被分为早期肠内营养组和72小时经口进食组 。两组主要感染发生率类似，大约为25% 。此外，早期肠内营养组未显示出病死率上的优势 。因此，对于重症胰腺炎，发病72h后再尝试经口饮食是合理的 。对于因急性胰腺炎或阿片类止痛药引起并发症的肠梗阻，肠内营养是不可行的 。这种结果对胰腺炎治疗造成挑战 。因此，监测和纠正电解质紊乱、谨慎使用阿片类止痛药，可行的话鼓励患者活动，通过这些努力，使患者肠功能达到最优化 。因为与肠内营养相比，肠外营养增加感染率和病死率，常常作为最后的手段 。
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