急性胰腺炎|急性胰腺炎的新见解( 四 )
【镇痛】关于镇痛对急性胰腺炎结局影响的研究数据较少 。在美国频繁应用麻醉镇痛，看起来是有效的 。有趣的是，一项动物实验显示，使用吗啡会引起急性胰腺炎严重度增加，也会抑制胰腺再生 。在一个很大的倾向评分匹配的观察性研究中，纳入ICU1003个病人，硬膜外麻醉，主要使用费麻醉镇痛药（比如丁哌卡因），与标准麻醉组相比，可以大大降低病死率 。可能获益的原因包括改善内脏和胰腺血流及抗炎作用 。一项多中心RCT研究正在进行中，目的是阐明危重急性胰腺炎病人硬膜外麻醉的好处 。鉴于阿片类药物存在成瘾性的风险，其它有效的镇痛药比如非甾体抗炎药物需尽快开发出来作为一线用药 。
【第一个72h后的处理】
【病因鉴别和处理】轻度胆源性胰腺炎，胆囊切除术可以有效预防复发（风险率为0.28），而且很划算 。因此，应当作为标准治疗 。中重度胰腺炎的胆囊切除术的时机需进一步观察 。尽管缺乏研究数据，因为考虑到早期外科手术增加手术并发症发病率，推荐等待至少6周，以便积液成熟或可分辨后再手术 。
精心设计的研究显示，促进戒烟戒酒的干预措施减少了急性胰腺炎的复发和再住院率 。甘油三酯说需要检测，如超过1000mg/dl就需启动降脂治疗，因为新发布的研究证据显示，即使是轻中度的非空腹高甘油三酯血症，也可导致急性胰腺炎加重 。然而，通过治疗非空腹高脂血症来预防复发是否有益，需进一步观察研究 。
对于既往无胰腺炎或慢性胰腺炎病史的胰管扩张患者，应将主胰管内乳头状黏液性肿瘤(IPMN)视为病因之一，恶性几率比较高 。因此，非常有必要识别并做出相应的治疗 。胰腺癌是急性胰腺炎的另一个重要病因，大约占所有病因的1% 。对于40岁以上的病人，随诊影像或超声内窥镜检查对于排除肿瘤是很重要的 。
【内镜逆行胰胆管造影术的作】对于胆源性胰腺炎伴随胆管炎或持续胆道梗阻，48h内实施急诊ERCP的益处已经得到很好的确认 。然而，大部分胆源性胰腺炎的患者，胆总管结石在症状出现时已经排出，因此，大部分胆源性胰腺炎患者不需要做ERCP 。一项正在进行的RCT研究正在评估在预期严重胆源性胰腺炎治疗中，急诊ERCP的角色 。
【预防使用抗生素】许多研究调查预防性使用抗生素在重症和坏死性胰腺炎治疗中可能的获益 。但是，没有明确证据显示获益，因此，指南推荐反对常规预防性使用抗生素 。
【局部并发症】
【急性坏死积聚和WOPN】胰腺坏死积聚的治疗近年来有了很多进展 。外科文献对介入的指征、时机和方式争论了几十年 。可用的治疗方法包括微创手术(视频辅助的腹膜后清创术或腹腔镜)、内镜下膀胱肠造瘘术(包括或不包括直接内镜下坏死切除术)和经皮导管引流术 。在过去十年中进行的几项具有里程碑意义的试验有助于阐明每种治疗方法在处理胰腺坏死中的作用(表4) 。
【指征】考虑到该手术相关的大量发病率和死亡率，只有当坏死性集合感染或引起症状，如胃出口梗阻、生长不良、胆道梗阻或顽固性疼痛时，才建议进行侵入性干预 。在怀疑或证实感染胰腺坏死的患者中，干预的作用已得到最严格的研究 。因此，对于无症状的无菌坏死患者，无论聚集的大小，都应避免干预手术 。
【时机】观察性研究和随机对照实验显示，延迟的胰腺介入干预与低的发病率和病死率相关 。胰腺感染坏死早期（即症状出现＜4周）,尽管已经应用抗生素，患者临床症状仍不稳定时，建议经皮穿刺引流减压 。急性胰腺炎发病4周后，可考虑行内镜下胆囊空肠吻合术，伴或不伴坏死组织清除术或微创手术 。
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