急性胰腺炎|急性胰腺炎的新见解( 二 )
诊断和命名
一、诊断标准
急性胰腺炎诊断需符合三项中的两项：典型的腹痛、血淀粉酶和（或）脂肪酶升高超过正常值的上限的三倍、影像学符合急性胰腺炎 。由于测定血淀粉酶或脂肪酶的实验室技术不同，因此，缺乏一个血淀粉酶或脂肪酶的标准参考范围 。淀粉酶的正常上限为100 - 300U /l，脂肪酶的正常上限为50 - 160U/l 。血淀粉酶和脂肪酶作为急性胰腺炎诊断试验的局限性值得注意 。酒精性或高甘油三酯性胰腺炎患者的淀粉酶水平可以正常 。因此，在这些人群中，诊断可能具有挑战性 。此外，肠穿孔、梗死、梗阻和腹主动脉瘤也可增加淀粉酶水平 。同样，脂肪酶在急性肠道疾病、胆囊炎、消化性溃疡和胆道阻塞中也会升高 。因此，当诊断有疑问时，影像学可以作为急性胰腺炎诊断的补充 。这些诊断标准在所有出版的急性胰腺炎诊断中是一致的 。急性胰腺炎的病因见（表1） 。
腹部CT是最常用于诊断急性胰腺炎的影像学方法 。CT可以显示腺体水肿和胰周脂肪搁浅(即CT扫描胰腺实质与周围脂肪间的模糊界面;间质性胰腺炎)，在实质(坏死性胰腺炎)和胰周积液对比增强减弱 。坏死性胰腺炎的诊断需要CT增强扫描，坏死可能在发病后72小时才会出现 。由于这个原因，美国胃肠病学学院和美国胃肠病学协会的指南，不推荐在症状出现后72小时内进行CT扫描 。
二、局部并发症的命名
局部并发症主要指胰腺内部和（或）胰腺周围的积聚 。2013年修订的《亚特兰大分类》更新了这些并发症的命名法，这些并发症被广泛地称为胰腺液体积聚 。纯液体组成的、没有或仅有很少的固体碎片，称为急性液体积聚 。包含胰腺和/或胰腺周围坏死组织的积聚被定义为急性坏死积聚 。当这些积聚持续4周或更长时间，并分别组织化和局限时，就会使用“假性囊肿”和“包裹性坏死”(WOPN)这两个术语 。这种命名法是为了简化和统一定义胰腺局部并发症 。每个术语代表这不同的含义，治疗方式也有区别 。
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【严重度评估】
【改进的分类方法】应用修版亚特兰大(RAC)和基于重要临床影响因素（DBC）分类方法，可以区分患者的严重程度，从而可以预测预后 。这两种分类方法都得到了广泛验证 。表3显示出两种方法的相同点和不同点 。在理解影响急性胰腺炎发病率和病死率的决定因素上，这两个分类系统都反映出了重要进步 。与传统观念认为胰腺坏死本身是死亡的一个独立决定因素相反，现在有确切的证据表明，没有附加感染或器官衰竭的胰腺坏死与间质性胰腺炎的生存率相似，其死亡率为1-2% 。持续的器官衰竭（超过48h）看起来是最重要的病死率影响因素，接近43% 。器官衰竭持续时间超过48小时似乎并不影响胰腺坏死患者的死亡率 。尽管无菌性胰腺坏死和（或）胰周液体积聚病死率很低，然而，与间质性胰腺炎相比，它们会经历复杂的住院历程，并且住院时间更久，反复的再住院 。
【预测严重程度】重症胰腺炎，定义为持续的器官衰竭，在第一次打击出现时病死率高达43% 。目前已经建立了许多预测疾病早期严重度的预测模型，包括间断的实验室和生物标记物和临床评分系统 。但是，在大型的直接比较研究中，尽管有许多预测工具，尚未显示出哪种更有优势 。因此，我们对急性胰腺炎早期的预测仍是谨慎的（精确度约80%） 。预测严重度的间断精确的临床预测指标包括：尿素氮升高、持续的SIRS状态、血液粘稠 。这些指标容易获得、可以连续监测，因此比其他复杂评分系统更具有优势 。
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