妊娠|高龄女性备孕遇上“它”，先手术还是先怀孕？
本文涉及专业知识，仅供医学专业人士阅读参考
that is the question
昨天有患者过来咨询：“医生，我前几天进行孕前检查时发现有好几个子宫肌瘤，最大的有4cm 。网上说子宫肌瘤会影响怀孕，而且怀孕以后肌瘤会长大压到孩子 。这种情况是不是要赶紧手术才能再怀孕啊？可我看网上也说，做完子宫肌瘤手术后要2年才能怀孕，我现在都34岁了，都已经是高龄产妇了，再过2年生孩子更困难 。
我现在实在是不知道应该怎么好了，您说我现在是要先怀孕还是要先手术啊？”
子宫肌瘤是非常常见的妇科疾病，常见于30-50岁的女性 。随着现在女性生育年龄推迟，这个年龄段的女性很多都存在生育要求 。根据统计数据显示，在子宫肌瘤患者中，妊娠合并子宫肌瘤患者占0.5%-1%；在孕妇中，有子宫肌瘤的孕妇占0.3%-0.5% 。但因为很多小的肌瘤并没有症状，所以实际上的发病率应该更高 。
当备孕或怀孕遇到子宫肌瘤，到底应该怎么办，这就成了很多女生的困扰 。
子宫肌瘤对怀孕的危害
在传统的观念中认为，怀孕期间由于子宫血液循环丰富，子宫肌瘤会随着子宫的增大而越来越大 。但是通过不同的研究对孕妇的B超检查发现，怀孕对肌瘤的影响并不是一成不变的 。
在怀孕早期，有一半左右的肌瘤会增大，另外一半并没有发生明显的变化；而在怀孕晚期，只有少数肌瘤会增大，大多数的肌瘤反而会出现变小的情况，往往原来越大的肌瘤越容易变小 。这可能跟怀孕期间的激素水平变化以及肌瘤内部的雌激素受体有效性有关 。
妊娠合并子宫肌瘤属于高危妊娠，子宫肌瘤在孕期、分娩期和产褥期都可能造成危害 。
1、流产：前面提到过，在孕早期，如果肌瘤压迫子宫腔，有可能会造成流产 。妊娠合并子宫肌瘤患者与非肌瘤患者相比，流产率高2-3倍 。
2、胎位异常：如果肌瘤太大，会影响宝宝在子宫内的活动，容易出现胎位异常 。
3、难产：如果肌瘤位置太低，还可能会梗阻产道，造成难产 。
4、产后出血：因为肌瘤会影响胎盘发育，造成胎盘附着面过大、影响子宫收缩等问题，容易出现产后出血 。
5、早产：如果孕期出现肌瘤红色样变、胎盘早剥、胎膜早破等问题，可能会造成早产 。合并子宫肌瘤的孕妇，发生胎盘早剥、胎膜早破的比例都明显高于非肌瘤孕妇 。
6、子宫肌瘤红色变性：多见于怀孕期或产褥期，是一种特殊类型的肌瘤坏死，孕妇可能会出现剧烈腹痛、恶心、呕吐、发烧等症状 。大多数可以保守治疗，但情况严重者则需要紧急手术 。
备孕发现子宫肌瘤应该如何处理
前文提到子宫肌瘤对怀孕的危害，很多人第一反应会是那干脆赶紧把肌瘤切掉算了 。其实，小的肌瘤这些风险的发生率还是比较低的，而如果在怀孕前把肌瘤切掉，子宫上会有疤痕，在怀孕后，就存在发生子宫破裂的风险 。
因此，对于孕前发现的小于4-5cm的非粘膜下肌瘤，如果不影响子宫腔形态，也不存在不孕的情况，或者曾经因为肌瘤而发生流产的情况，建议可以先观察，不用干预，直接备孕 。
而如果是粘膜下肌瘤，不管肌瘤大小，都需要在孕前进行手术治疗，可以考虑宫腔镜下子宫肌瘤切除术 。
对于肌壁间或者浆膜下肌瘤，如果肌瘤较大，超过5cm，或者影响子宫腔形态，最好也能在怀孕前进行肌瘤剔除手术 。
在所有的不孕患者中，有2%-3%的病例是由于子宫肌瘤所导致的 。浆膜下子宫肌瘤和小的肌壁间子宫肌瘤一般对怀孕影响不大，而粘膜下子宫肌瘤和大的肌壁间子宫肌瘤因为会影响子宫腔形态和子宫内膜血液循环，可能会造成不孕 。如果排除了其他因素引起的不孕，考虑为子宫肌瘤所造成，可以进行肌瘤剔除手术 。
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