冠状动脉|陈茂教授解读《欧洲非阻塞性冠状动脉缺血疾病专家共识》
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心绞痛是缺血性心脏病最常见的症状，全球罹患人数约有1.12亿，且女性患者比例高于男性 。心绞痛患者经侵入性冠状动脉造影检查发现高达70%的比例未检出阻塞性冠状动脉狭窄（狭窄程度≥50%），易被误认为非心脏原因引起的症状而导致治疗不足 。临床上将这种具有可疑缺血相关症状，但经冠状动脉造影检查没有发现阻塞性冠状动脉狭窄的疾病定义为非阻塞性冠状动脉缺血（INOCA） 。
1
INOCA的病理生理分型
可分为微血管性心绞痛和心外膜血管痉挛性心绞痛两个亚型 。其中微血管性心绞痛既可以是由微血管结构重塑引起，也可以是由冠状动脉小动脉舒缩功能异常引起，二者亦可同时存在 。心外膜血管痉挛性心绞痛是由舒缩功能异常引起心外膜冠状动脉动态性阻塞所致的表现 。
2
流行病学
美国一项多中心研究结果显示，接受冠状动脉造影检查的398 978例患者中，超过60%的患者没有发现阻塞性冠状动脉狭窄，而且39%的患者冠状动脉造影显示正常或近乎正常 。而我国尚未有关于INOCA患病率的权威系统数据，但是临床上该类患者较为常见 。
3
临床表现及预后
INOCA患者临床症状和体征变异很大，常被误认为是非心源性的病因，导致治疗不足 。INOCA的临床表现可以与阻塞性冠心病的心绞痛症状类似，还可以表现为气促、肩胛骨之间疼痛、消化不良、恶心、极度乏力、虚弱、呕吐以及睡眠障碍 。不仅会导致INOCA患者发生心血管不良事件的风险增高，还会使患者反复入院、重复检查和接受不恰当的后续治疗的概率增高 。
4
诊 断
目前国内对冠状动脉功能学检查应用不足，操作相对复杂、较为耗时、治疗手段选择有限等可能是其中的一些原因 。此外，国内对INOCA病因的意识不足，几乎不会有医生对非阻塞性冠心病患者进行侵入性功能学检查 。在临床上出现心电图缺血表现明显、单光子发射计算机断层成像术（SPECT）显示心脏节段性灌注差异而冠状动脉没有发现可解释的狭窄的情况，如果没有冠状动脉侵入性功能学检查的辅助，这种现象常会被认为是无创检查的假阳性造成的，而事实上，冠状动脉造影对冠状动脉微循环或舒缩功能的评估是远远不够的 。
4.1
非侵入性检查
常用的非侵入性方法包括SPECT、多巴酚丁胺负荷超声心动图、经胸冠状动脉血流显像［冠状动脉血流速度储备（CFVR）］、心肌声学造影、正电子发射计算机断层扫描［PET，准确性高、可重复，提供灌注、左心室功能、冠状动脉血流储备（CFR）等参数]、心脏磁共振成像（心肌灌注储备指数）等 。其中CFR可综合反映心外膜冠状动脉和冠状动脉微循环的血流状态，一旦心外膜动脉严重狭窄被排除，降低的CFR可反映存在冠状动脉微循环障碍 。
4.2
导管室中的侵入性检查方法
侵入性检查方法是诊断INOCA的主要手段 。由于INOCA的冠状动脉异常机制包括了微循环的结构改变以及小动脉或心外膜血管的舒缩功能障碍，在侵入性诊断方面也包括了基于CFR和微循环阻力参数对结构重塑进行测定，以及基于乙酰胆碱激发试验对血管舒缩功能异常的检测 。
CFR通过热稀释法（静息下平均传导时间/充血状态下平均传导时间）计算的CFR截点值为2.0、通过多普勒法（充血状态下血流速度/静息状态下血流速度）计算的CFR截点值为2.5或更低时，具有预后预测价值 。
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