冠状动脉|陈茂教授解读《欧洲非阻塞性冠状动脉缺血疾病专家共识》( 二 )
微循环阻力（IMR）指数的计算需要结合压力和血流测量，基于热稀释法的IMR≥25表明微血管功能障碍 。
充血微循环阻力（HMR）指数可能比IMR指数更好地反映微循环的病理状态，基于多普勒法的HMR>1.9能够独立预测非阻塞性冠心病患者胸痛再发，另外以PET作为参照，HMR≥2.5预测冠状动脉微循环障碍的灵敏度和特异度较好 。
最常使用的血管反应激发试验是在冠状动脉内输注乙酰胆碱，标准的操作流程是序贯的输注浓度分别为10-6、10-5及10-4 mol/L的乙酰胆碱，观察血管的收缩反应 。
4.3
INOCA临床诊断亚型的诊断标准
4.3.1 微血管性心绞痛
机制为冠状动脉微循环障碍 。诊断性导丝和腺苷试验：FFR＞0.8、CFR＜2.0、IMR≥25、HMR≥1.9；乙酰胆碱激发试验：无或＜90%的内径减小，有心绞痛症状，有缺血的心电图改变（表明存在微血管痉挛） 。
4.3.2 血管痉挛性心绞痛
机制为心外膜血管痉挛 。诊断性导丝和腺苷试验：FFR＞0.8、CFR≥2.0、IMR＜25、HMR＜1.9；乙酰胆碱激发试验：≥90%的内径减小，有心绞痛的症状，有缺血的心电图改变 。
4.3.3 同时存在微血管性心绞痛和血管痉挛性心绞痛
机制为同时存在冠状动脉微循环障碍和心外膜血管痉挛 。诊断性导丝和腺苷试验：FFR＞0.8、CFR＜2.0、IMR≥25、HMR≥1.9；乙酰胆碱激发试验：无、＜或≥90%的内径减小，有心绞痛的症状，有缺血的心电图改变 。
4.3.4 非心源性胸痛
机制为非心源性的 。诊断性导丝和腺苷试验：FFR＞0.8、CFR≥2.0、IMR＜25、HMR＜1.9；乙酰胆碱激发试验：无或＜90%的内径减小，无心绞痛症状，无缺血的心电图改变 。
4.3.5 非血流受限的冠心病（＜50%的狭窄）
机制为弥漫性的冠状动脉粥样硬化 。诊断性导丝和腺苷试验：FFR＞0.8、CFR≥2.0、IMR＜25、HMR＜1.9；乙酰胆碱激发试验：无或＜90%的内径减小，无心绞痛症状，无缺血的心电图改变 。
4.4
INOCA侵入性评估流程
第一步：冠状动脉造影和测量左心室舒张末期压力，根据冠状动脉狭窄程度分为正常（0）、轻度（＜50%）、中度（50%~80%） 。
第二步：使用诊断性导丝和腺苷试验，结合FFR、CFR、IMR评估患者是否合并冠状动脉微循环障碍 。
第三步：进行乙酰胆碱激发试验，对INOCA患者进行临床亚型分类 。
5
INOCA的管理和治疗
INOCA患者可通过社区卫生服务机构进行筛查，但考虑到对检测设备有一定要求，目前明确诊断还需要在较大的医疗机构完成，但患者的长期管理仍需回归社区卫生服务机构 。INOCA治疗也需要一个多学科、常态化、个体化的综合模式，以期更好地提高患者的生活质量 。
【冠状动脉|陈茂教授解读《欧洲非阻塞性冠状动脉缺血疾病专家共识》】5.1
INOCA患者的筛查与诊断
当全科医生接诊到具有可疑心肌缺血症状的患者后，应当评估患者的心血管危险因素、判断心绞痛症状是否典型、进行体格检查排查器质性疾病，并结合心电图检查，对胸痛患者进行初步甄别 。当明确心绞痛发作时伴心电图动态改变，或者结合现有资料怀疑患者存在心肌缺血的可能性时，可以推荐患者进一步到专科医生处就诊 。专科医生对患者心肌缺血可能性大小进行判断，并结合是否需要进行血运重建治疗对患者选择冠状动脉CT、侵入性冠状动脉造影或功能学检查 。如果检查没有发现阻塞性的冠状动脉狭窄，应该考虑进行后续微循环功能评估或药物激发试验，以了解患者是否存在INOCA 。
5.2
生活方式
患者的生活行为干预建议由专科和全科医生为主导，护理人员、营养师、心理医生、康复治疗师、运动医学专家共同参与 。
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