冠状动脉|陈茂教授解读《欧洲非阻塞性冠状动脉缺血疾病专家共识》( 三 )
5.3
危险因素管理
高血压、血脂异常、吸烟、糖尿病均可能导致冠状动脉微血管病变及血管结构和功能异常，因此，应当对这些危险因素进行控制 。社区卫生服务机构长期的健康管理需结合2019年欧洲慢性冠脉综合征指南及稳定性冠心病指南中关于危险因素的管理建议，并监测患者危险因素的控制率 。由于INOCA患者最主要的表现是心绞痛，全科医生在管理过程中，可以根据西雅图心绞痛量表（SAQ）判断其症状改善状况，若患者心绞痛症状改善不明显，或出现急性冠脉综合征的征象时，应该及时将其转诊至专科医生处 。
5.4
抗心绞痛药物
由于INOCA患者异质性很大，对于INOCA患者症状的治疗具有一定挑战 。
2019年欧洲慢性冠脉综合征指南中将硝酸盐类药物列为二线用药，而国内临床上对心绞痛的治疗常会首先选用硝酸盐类药物 。值得注意的是，短效的硝酸盐类药物效果变异大且需要重复给药，长效的硝酸盐类药物通常无效、耐受性差，且因为窃血效应可能加剧微血管性心绞痛患者的症状 。
对于乙酰胆碱激发试验证实的心外膜或微血管痉挛的患者，钙离子拮抗剂可作为一线选择；对于严重冠状动脉痉挛性心绞痛的患者，特别要注意，可能需要给予高剂量的钙离子拮抗剂，或需要同时联合非二氢吡啶类（如地尔硫?）和二氢吡啶类的钙离子拮抗剂（如氨氯地平）；如果症状持续，硝酸盐类药物及尼可地尔（通过硝酸盐及激活钾通道介导血管舒张）也可考虑 。
对于存在微血管性心绞痛、CFR降低、IMR增高的患者，可以选择β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂或者血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 。
对于围绝经期女性患者，可以联合低剂量αβ受体阻滞剂（如卡维地洛、阿尔马尔）或β受体阻滞剂（如比索洛尔）和钙离子拮抗剂（如地尔硫?） 。
一些持续有心绞痛症状的患者可以考虑使用依伐布雷定 。在2019年欧洲慢性冠脉综合征指南中，曲美他嗪作为症状不能控制的心绞痛患者的二线治疗 。此外，低剂量的三环类抗抑郁药物可能对减轻心绞痛症状严重程度有一定效果 。约25%的心绞痛患者对上述治疗均无效，可以考虑尝试增强型体外反搏治疗，但这种方法主要见于科研资料上 。
总之，目前临床上对于INOCA的诊断和治疗不足，而这种疾病与患者不良的临床预后相关 。未来关于INOCA需要解决的问题包括：针对患病率开展大规模流行病学调查，进一步开展病理生理学机制研究，优化INOCA无创或有创的诊断方案，制定个体化治疗策略，强化临床医生意识等 。国内外面临着相同的问题，面对需要众多解决症状的INOCA患者，希望通过对《欧洲非阻塞性冠状动脉缺血疾病专家共识》的解读，能够使国内同道重视INOCA的存在，了解其危害，逐步摸索其诊断流程及方法，提高规范化的诊治能力 。
通信作者简介：
陈茂，四川大学华西医院心脏内科主任，主任医师，教授，博士生导师 。现任中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组组长，中华医学会心血管病学分会常委，中国医师协会心血管内科医师分会常委，国家“万人计划”科技创新领军人才 。担任成都国际心脏瓣膜病介入治疗学术会议（PCR—CIT China Chengdu Valves）、中国中西部心血管病学术会议执行主席 。在科研项目方面，陈茂教授共负责国家自然科学基金项目3项；国家863计划项目子课题1项；“十三五”重点研发计划重点专项课题1项；四川省科技厅支撑计划项目1项；四川省青年科技创新团队1项等，获批科研经费合计逾2 000万 。以第一或通讯作者身份在Nat Rev Cardiol，Eur Heart J，JACC Cardiovasc Interv等国际著名期刊发表 SCI论文70余篇，累计影响因子约300 。
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