肝损伤|药物性肝损伤的诊治方法｜指南共识
导读
药物性肝损伤（DILI），是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂以及传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤，亦称药物性肝病 。在药物使用过程中，因药物本身和/或其代谢产物导致，或由于特殊体质对药物的超敏感性或耐受性降低导致DILI发生，是最常见和最严重的药物不良反应之一，临床上可表现为急性或慢性肝病 。
一、DILI的诊断
DILI诊断是排除性诊断，全面、细致地追溯可疑用药史和除外其他肝损伤的病因对诊断至关重要 。RUCAM量表可用于评估药物诱发的肝损伤的因果关系，指导对疑似DILI患者进行系统和客观评估 。据RUCAM量表评分结果将药物与肝损伤的因果相关性分为5级：>8 分为极可能，6~8分为很可能，3~5分为可能，1~2分为不太可能，≤0分可排除 。见表1 。
表1Roussel Uclaf因果关系评估量表
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DILI诊断的基本条件：
（1）有药物暴露史 。
（2）排除其他原因或疾病所致的肝功能损伤 。
（3）可能有危险因素和药物说明书含有肝毒性信息 。
（4）肝脏损伤在相应的潜伏期，通常1~4周 。
（5）停药后，肝功能指标有所改善 。
（6）偶尔再次给药，迅速激发肝损伤 。
其中（1）（2）是诊断DILI的必要条件，（3）~（6）是非必要条件 。
目前国际上通常将急性DILI的严重程度分为1~5级，中华医学会参与制定的《药物性肝损伤诊治指南》中将DILI分为0~5级 。
0级（无肝损伤）：患者对暴露药物可耐受，无肝毒性反应 。
1级（轻度肝损伤）：血清丙氨酸转氨酶（ALT）和/或碱性磷酸酶（ALP）水平呈可恢复性升高，总胆红素（TBil）
2级（中度肝损伤）：血清ALT和/或ALP水平升高，TBil≥2.5倍ULN，或虽无TBil升高但INR≥1.5 。上述症状可有加重 。
3级（重度肝损伤）：血清ALT和/或ALP水平升高，TBil≥5倍ULN（5.0 mg/dl或85.5 μmol/L），伴或不伴INR≥1.5 。患者症状进一步加重，需要住院治疗，或住院时间延长 。
4级（急性肝衰竭）：血清ALT和/或ALP水平升高，TBil≥10倍ULN（10.0 mg/dl或171.0 μmol/L）或每日上升≥1.0 mg/dl（17.1 μmol/L），INR≥2.0或凝血酶原活动度（PTA）
5级（致命）：因DILI死亡，或需接受肝移植才能存活 。
完整的DILI诊断应包括诊断命名、临床类型、病程、RUCAM评分结果、严重程度分级 。举例如：药物性肝损伤，肝细胞损伤型，急性，RUCAM 9分（极可能），严重程度3级 。DILI的诊断流程见图1 。
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图1药物性肝损伤的诊断流程图
二、DILI的治疗
DILI的基本治疗原则：及时停用可疑肝损伤药物，尽量避免再次使用可疑或同类药物；应充分权衡停药引起原发病进展和继续用药导致肝损伤加重的风险；根据DILI的临床类型选用适当的药物治疗；急性肝衰竭（ALF）/亚急性肝衰竭（SALF）等重症患者必要时可考虑紧急肝移植 。
目前无证据显示2种或以上抗炎保肝药物对DILI有更好的疗效，因此不推荐2种或以上抗炎保肝药物联用 。在抗结核治疗等DILI发生风险相对高的治疗中，目前无确切证据表明预防性应用抗炎保肝药物可减少DILI的发生，但应在用药期间，特别是用药的前3个月加强生化检测，及时发现肝损伤并给予合理的治疗 。
（一）停药
多数患者在停用肝损伤药物后可完全恢复，但也有部分患者会发展为慢性DILI，极少数患者可能进展为ALF/SALF 。
无症状的血清ALT和天冬氨酸转氨酶（AST）升高且ALT/AST
1. 血清ALT或AST>8倍ULN 。
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