糖尿病视网膜病变|预防糖尿病视网膜病变，这8道防线了解一下！
作者：医者仁心仁术
导读：糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，简称DR）是常见的糖尿病慢性微血管并发症之一，临床主要表现为微血管瘤、出血斑点、硬性渗出、黄斑水肿等，严重时会引起视网膜出血、玻璃体积血及牵拉性视网膜脱落，是导致糖尿病患者失明的的主要原因，严重威胁糖尿病患者的生存质量 。
DR的发病机制，一般认为与高血糖、高血压、脂质代谢紊乱、肥胖、胰岛素抵抗、妊娠、贫血、易感基因、吸烟、喝酒等多种危险因素有关，其中除了妊娠和易感基因是不可控因素，其他的因素我们都是可以控制的 。
因此，DR并没有想象中可怕，也是可防可控的，阻止DR的发生发展，减少失明风险，重在预防，强调早期干预，为此我们当尽早筑起以下8道防线 。
【糖尿病视网膜病变|预防糖尿病视网膜病变，这8道防线了解一下！】第一道防线：严格控制血糖
长期高血糖是导致糖尿病微血管损害的重要因素，而DR的发生与糖尿病微血管病变有直接关系，血糖的波动以及低血糖会加重眼底改变，而良好的血糖控制，可以预防和（或）延缓DR的发生及进展 。推荐个体化的血糖控制目标，科学降糖，同时重视降糖的速度与幅度，谨防低血糖的发生 。
DCCT和UKPDS研究均显示：无论是2型糖尿病还是1型糖尿病病人，良好的血糖控制可以减少糖尿病微血管并发症的发生与发展，糖化血红蛋白（HbA1c）越低，患DR并因其失明的概率越低，即使是1%的HbA1c降幅也能使微血管并发症风险下降37%~40% 。
理想的血糖控制目标值是：空腹血糖低于6.1mmol/L，餐后2小时血糖低于8.0mmol/L，HbA1c低于6.5% 。老年糖尿病患者可以适当放宽控制标准 。
关于降糖药物的选择：一般来说出现DR的患者往往可能伴有早期糖尿病肾病，因此降糖药的选择注意对肾脏的影响，如果患者已经出现了糖尿病肾病，可选用格列喹酮和瑞格列奈，这两种药主要在肝脏代谢，代谢产物95%通过胆汁从粪便排出，经肾脏排出不到5%，因此，不会增加肾脏负担，对肾脏影响较小 。此外，α-糖苷酶抑制剂几乎不被肠道吸收入血，对肾脏没什么影响，也可以选用 。对于口服降糖药失效或已出现肾功能不全的糖尿病患者，可考虑用及早使用胰岛素来控制血糖 。
第二道防线：严格控制血压
高血压是DR进展的一个独立危险因素，当高血压得到控制时，眼底荧光渗漏明显减轻 。事实上高血压本身就会伤害视网膜的小血管，进而发生高血压视网膜病变，在高血压早期，视网膜的小动脉出现痉挛，随着动脉粥样硬化的加重，当血压急剧升高时可导致视网膜渗出和出血，从而出现视物模糊、视力减退，甚至失明 。因此高血压对视网膜的危害性丝毫不逊于高血糖，而高血糖合并高血压使DR雪上加霜，故糖尿病合并高血压病的患者应当严格控制血压 。
血压控制目标：年龄＞18岁的非妊娠糖尿病患者血压应控制在140/90mmHg以下；对于已经出现微量蛋白尿糖尿病患者，血压控制在130/80mmHg以下可能获益更多，但舒张压不宜低于70mmHg，老年人舒张压不应低于60mmHg 。
降压药物的选择：血管紧张素转化酶抑制剂（ACEl）降压药可减少DR进展风险并增加DR恢复的可能性 。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）降压药可增加DR恢复或改善的可能性，而且这两类药物还有肾脏保护作用，因此共识建议：糖尿病合并高血压者推荐ACEI/ARB为首选药物，但不推荐RAS阻断剂作为血压正常的糖尿病患者预防视网膜病变的药物 。用药期间应注意定期查肾功能及血钾，当患者合并肾功能不全，血肌酐大于3mg/dl（或265umol/L）时不能使用 。
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