肝脏恶性肿瘤|盘点：肝脏恶性肿瘤的现代疗法（下）｜临床必备( 二 )
可切除肿瘤的围手术期治疗
对于可切除的肝脏肿瘤，围手术期全身治疗的主要目的是针对隐匿性微转移疾病，以降低肝内和肝外肿瘤复发的风险 。2016年欧洲肿瘤内科学会关于转移性结直肠癌（mCRC）患者管理指南建议，根据技术和肿瘤学标准（包括转移灶数量、无病间隔和肝外疾病的存在）进行预后分层 。在可行的情况下，对于具有良好预后特征的患者，首选肝转移瘤的前期切除术 。在进行前期手术后，应向既往未接受过辅助治疗的患者提供辅助化疗 。可切除CRLM和预后不良特征的患者，包括同时发生肝转移、转移灶数量较多或直径较大以及疑似或有肝外疾病的证据，应考虑进行围手术期化疗 。
本文作者提倡围手术期化疗的个体化 。作者认为，对于具有可切除疾病和高风险特征的患者，包括双叶肝内疾病、肝外疾病、不利分子特征和辅助化疗后早期肿瘤进展，应提供更积极的围手术期治疗方案，包括单克隆抗体，以避免全身性治疗不足 。
不可切除肿瘤的转换治疗
越来越多的最初不可切除的CRLM患者亚组的肿瘤可以通过全身治疗转化为可切除性 。此外，回顾性分析指出，与未切除的患者相比，接受二次切除的CRLM患者的总生存期增加 。转换治疗应根据患者标准、肿瘤的分子特征和治疗目标进行个体化治疗 。
局部转换治疗
在全身化疗的基础上联合肝动脉持续灌注氟尿苷对特定的不可切除的CRLM和ICC病例具有良好的肿瘤控制作用 。此外，不可切除的肝内胆管癌（ICC）和HCC可以通过SIRT降低分期，但由于缺乏随机对照试验的数据，不能将此视为标准治疗 。
创新的预后评分和新兴生物学标志物
CRLM的新型、更复杂的生物标志物正在出现 。例如，多基因分类器被证明可以预测CRLM切除后的复发风险和总生存期 。另一项研究未能确定CRC共识分子亚型与CRLM切除后患者预后之间的相关性，并继续提出了一种新的基于基因表达的生物标志物，提示“可治愈的寡转移性状态”，有待进一步的前瞻性验证 。
关于原发性肝脏肿瘤和转移灶中肿瘤免疫微环境的研究正在兴起，这些研究提示使用免疫细胞浸润作为反应和复发预测的生物标志物 。最后，在血浆游离DNA中检测肿瘤来源的DNA片段似乎可高度预测CRLM切除术后的早期疾病复发，并可能在未来指导个性化围手术期治疗 。
总结
对于无法切除肝肿瘤的患者，肝移植和移植肿瘤学正在发展为挽救生命的治疗选择 。
SBRT是一种非侵入性治疗方式，可在具有挑战性的情况下实现局部肿瘤控制，例如当肿瘤大小>3 cm且位置靠近大血管和胆道系统时 。
全身治疗用于将不可切除的肿瘤转化为可切除的肿瘤，靶向微转移性疾病，并为分期手术提供疾病控制 。
文献索引：Petrowsky H, Fritsch R, Guckenberger M, et al. Modern therapeutic approaches for the treatment of malignant liver tumours.Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2020 Jul 17. Doi: 10.1038/s41575-020-0314-8.
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