医保|【案例】如何借助信息技术，减少医院的医保拒付？
来源：中国医疗保险
作者：案例提供——浙江省人民医院朱佳英；点评专家——深圳市医疗保障局副局长林汉城，国家卫生健康委卫生发展研究中心医药成本价格研究部副主任于丽华）
案例背景
全民医保的快速发展释放了群众的医疗需求，特别是公立医院，医疗服务量大增，医生学习医保政策时间少，诊疗过程中难免出现违反医保政策的现象，导致医保拒付时有发生 。
浙江省某医院2010年至2012年的医保拒付率分别为2.25%、2.12%和1.67%，拒付金额由1035.33万元逐步上升到1192.88万元 。为此，该院从2013年起以规范临床诊疗行为为切入点，借助信息技术全面加强医院医保精准化、精细化管理，建立医保智能审核系统，对诊疗行为进行全过程监管，减少或避免医保拒付 。
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过程回顾
一、原因分析
针对拒付率高，该院全面分析原因，发现以下问题 。一是在技术方面，信息系统开发能力弱，缺少智能管控系统 。二是在人员方面，医护人员对医保政策不够重视，理解不全面、熟知度欠缺；医护人员人少事多，职能人员无创新管理方法等 。三是在制度方面，医保部门、原卫生部门对医院的联合监管不足，监管点评力度弱，考核机制欠完善，奖惩未落实到位等 。四是在环境方面，医疗保障的政策条款多，医院收费和医保付费制度改革不断调整完善，为医护人员掌握政策增添难度 。该院把整改的着力点放在加强自身管理上 。按照拒付发生的频次计算出每一条原因所占累计百分比，然后按照二八法则，将本院对医保政策的学习和宣传不够重视、缺少智能管控程序、监管点评力度不够、考核机制欠完善确定为整改重点 。
二、改进对策
一是借助信息技术将医保物价政策嵌入医嘱系统，实现对医护人员的实时告知，做到事前提示 。二是借助信息技术加强管控，在系统内形成审核规则，对医嘱、处方、收费等实时审核，并对违规部分进行拦截 。三是加强监督点评力度，对病历收费进行抽查分析、对医保药品使用规范抽查点评、对问题及拒付原因进行分析，并通告给有关人员 。四是优化完善考核机制，制定科室、病区及兼职医保物价管理员考核评分表，并将医保拒付费用考核后给予的奖惩落实到医疗组或病区 。
在制定相应对策中，借助信息技术是解决问题的重要手段 。为此，该院建立智能化管控系统，将医保物价政策嵌入医疗工作站，通过实时提醒，提升医护人员对医保政策执行的准确性，实现对诊疗行为的规范化管理 。
在构建智能管控系统时，首先制定智能监管体系的规则 。该院以浙江省医保政策为基础，依据省医疗服务价格手册、省基本医保三大目录等规定，结合医院专家意见，形成相应监管规则 。然后确定智能监管体系的技术路线 。在遵循现有信息系统和审核业务流程的基础上，制定规范化技术路线，将医保智能监管体系全面覆盖到诊疗过程中产生费用的所有环节，实现闭环式监管 。利用智能管控体系的审核引擎，依据审核规则对每张处方、每个医嘱进行全程、实时、高效的完全审核 。
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【医保|【案例】如何借助信息技术，减少医院的医保拒付？】三、分阶段优化
第一阶段：试运行阶段（2013年-2014年） 。一是建立一套智能管控系统 。实时、全程、高效、无缝隙的智能管控体系，可在医护工作站层面做到对诊疗行为事前提醒、对不符合医保政策的行为事中拦截，在医保管理层面做到事后质量追踪 。二是加强日常点评 。明确责任医生或科室，要求有关人员自觉学习相关政策和规定，特别是分析药品、诊疗费用的拒付原因 。三是建立公开追责机制 。根据考核结果，将奖惩措施落实到科室、病区及医疗组 。
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