心脏|腺苷不能随便推，当心患者的小心脏“颤”给你看！
腺苷为内源性核苷类似物，对房室结具有强大的阻滞作用，在室上性心动过速的诊断和终止过程中，指南推荐为 I 类用药，广泛应用于急诊过程中室上速的处理 。腺苷也有一定的致心律失常作用，尤其在房颤伴预激的患者中，有诱发室颤的风险 。那么，在心脏结构和功能正常，并且没有预激的患者中，腺苷就绝对安全了吗？
作者：何金山 北京大学人民医院
本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载 。
文章图片
我们先来看一个病例 。
患者为26岁年轻女性，既往无基础病史，本次因突发心悸就诊 。患者自述几周前有类似心悸发作病史，多表现为突发突止，持续数分钟可自行终止，本次持续心悸不能缓解，无头晕、黑曚、胸痛、意识障碍等血流动力学不稳定症状 。
患者急诊首份心电图如图2，为窄QRS波心动过速，心率波动于180-210 bpm 。首诊的急诊医生考虑为窄QRS波室上速，予反复迷走神经刺激，心动过速未能终止，然后予6mg腺苷静推，室上速突然蜕变为室颤（图3），患者意识丧失，血压降至60/40mmHg 。立即行心肺复苏，200 J双向电除颤后恢复窦律（图4），血流动力学也恢复正常，予胺碘酮静点，患者未再发室上速及其他心律失常，转入心内科进一步诊治 。
文章图片
图4 电除颤后恢复窦律
转入心内科后进一步评估患者电解质、肝肾功能、甲状腺功能等均未见明显异常，分析窦律心电图的QT间期也在正常范围，急诊首份心电图为窄QRS波心动过速，RR间期不规则，房颤可能性大，不是典型的阵发性室上性心动过速 。
文章图片
那么，患者是否存在预激综合征呢？是房颤合并预激综合征时应用腺苷发生的室颤吗？
患者急诊首份心电图提示窄QRS波心动过速，未见旁路前传的提示，复律后未见δ波，无显性预激的提示 。进一步完善心内电生理检查，应用腺苷阻断房室结的前传功能，可见P波不能下传，未发现沿旁路下传的证据（图5），除外了预激综合征的可能 。
进一步为患者完善了超声心动图未见心脏结构和功能异常，完善平板运动试验，未诱发心律失常；完善心脏MRI检查，未见心脏结构和功能异常，未见心肌水肿、纤维化及心肌梗死等表现 。
文章图片
图5 电生理检查术中，应用腺苷阻断房室结前传功能，可见P波未下传，未见旁路传导
当前的证据都提示，室颤的发生很可能和静推腺苷有相关性 。既往研究已经发现，腺苷除了具有阻断房室结，终止室上速的作用外，也具有一系列致心律失常作用，主要包括：（1）诱发房颤；（2）预激伴房颤时诱发室颤；（3）在QT间期明显延长时诱发TdP；（4）室速蜕变为室颤；（5）增加心室肌的自律性，在室上速终止后出现短阵室速 。
而且我们需要注意的是，在窦律的情况下，6mg的腺苷除了引起房室结前传功能障碍外，并未引起其他心律失常，而房颤时，6mg腺苷却导致了室颤，说明房颤伴快速心室率本身，即处于容易发生室颤的状态，腺苷起到了雪上加霜的作用 。
因而，在腺苷的应用中，提出以下几点建议供参考：
严格把握腺苷应用的适应证，为规律的窄QRS波室上性心动过速，不包括房颤；
房颤时应用腺苷，即使没有预激，也有发生室颤的可能；
应用腺苷时，需做好心肺复苏、电除颤的准备；
腺苷仍然为终止室上速的有效药物，不能因少见的副作用而放弃使用，把握好适应证，做好抢救准备至关重要 。
推荐阅读
- 疫苗|紧急告知！这些人不能打新冠疫苗！
- 荤菜|在外吃火锅，这6种“荤菜”再美味也不能点？辟谣：大可不必理会
- 黄体破裂|26岁女生肚子剧痛，一查竟是黄体破裂！月经来之前，这3件事不能多做
- 高血压|颠覆认知！多项研究表明：吃辣或可预防高血压、心脏病、癌症
- 喝茶|长期浓茶喝出重度贫血和骨折！这5种茶不能碰、3种人不适合喝茶
- 脑梗|越来越多人患脑梗，医生提醒：中老年人睡觉前，有3件事不能做
- 央视|肉冻多久就不能吃了？反复解冻会细菌暴增？央视做了实验告诉你
- 三高|三高不能吃肉？四种肉糖尿病患者适合吃，可能有你喜欢的
- 面条|这两种面条吃不得，再便宜也不能买？很多人不知情
- 心脏|朝左边睡，会压迫心脏？你一般什么睡姿？里面大有学问