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消化道肿瘤|老年消化道肿瘤的营养评估与干预( 三 )


4.4 PN当病人出现严重胃肠功能受损或放化疗导致的严重黏膜炎 ， 经口进食和EN不能满足营养需求时 ， 可以联合PN治疗 。研究表明 ， 老年消化道肿瘤手术病人应用EN联合PN治疗比单独使用EN或PN临床获益明显 。完全性PN适用于肠梗阻和肠衰竭病人 。PN通常包括脂肪乳、氨基酸、葡萄糖等注射剂 ， 根据病人需求量进行补充 ， 推荐预装多腔袋制剂 ， 如脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液、脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（19%）注射液 ， 营养素混匀后使用效果比单瓶串联更好 。使用剂量按照需求量供给 ， 可经周围静脉或中心静脉进行输注 ， 预计PN输注＞1周时 ， 首选中心静脉途径 。
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老年消化道肿瘤病人营养补充目标量
老年消化道肿瘤营养不良治疗应该满足能量、蛋白质、液体及微量营养素的目标需要量 ， 调节异常代谢、改善免疫功能 。老年消化道肿瘤病人的营养素补充推荐如下 。
5.1 能量推荐按照20～30 kcal/（kg·d）供给 ， 根据疾病危重程度不同调整 ， 老年消化道肿瘤病人能量摄入应尽量接近实际消耗 ， 保持能量平衡 ， 避免能量不足或喂养过度 。
5.2 蛋白质欧洲临床营养与代谢学会推荐对恶性肿瘤病人按照1.0～2.0g/（kg·d）供给 ， 提高支链氨基酸供给 。老年消化道肿瘤病人蛋白质需求增加 ， 充足的蛋白质供应十分重要 ， 充足的能量和蛋白质摄入可明显降低危重病人的死亡风险 。脂肪：推荐优先使用中长链脂肪酸 ， 提高N-3脂肪酸、N-9脂肪酸比例 。供能比：营养治疗的营养底物应保持合理的碳水化合物及脂肪的供能比例 ， 可适当提高能量密度 。推荐非蛋白供能比：糖/脂比例为50～70/50～30；非蛋白热 卡/氮比例为100～150/1 。
5.3 液体量注意维持液体平衡 ， 对于老年及心功能不全的病人 ， 建议控制静脉输液量 。
5.4 微量营养素推荐常规补充多种维生素、矿物质 。老年消化道肿瘤病人由于进食减少、手术创伤或放化疗等原因 ， 维生素及微量元素缺乏较常见 ， 如维生素B12、维生素D、铁等 。
5.5 免疫营养素免疫增强型EN是在标准型EN制剂基础上添加谷氨酰胺、精氨酸、ω-3多不饱和脂肪酸、核苷酸等特殊营养素 ， 以调节机体代谢和免疫功能的营养液 。研究提示 ， 围手术期合理应用免疫增强型EN制剂有利于维持瘦体质量、减少术后感染并发症、缩短住院时间 ， 但是免疫营养素的药理学特点及适应证各有不同 ， 对临床结局的影响仍存在争议 ， 须谨慎使用 ， 注意权衡利弊 ， 掌握适应证 。
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小结与展望
营养不良是一个动态发展的过程 ， 营养风险筛查及营养评估应贯穿于肿瘤病人病程全程 ， 住院期间建立综合管理模式 ， 在肿瘤确定时即开始定期评估病人营养摄入、体质量和BMI的变化 ， 结合NRS 2020、PG-SGA等进行全面的临床综合评估 ， 有助于及时发现营养风险、处理并发症 ， 在病人营养不足前就给予早期的营养干预；对已存在营养不良的病人 ， 应了解营养不良和代谢紊乱的原因和严重程度 ， 制定合理的营养干预策略和实施计划 。
参考文献略
作者：刘苏瑶 王琳等
【消化道肿瘤|老年消化道肿瘤的营养评估与干预】选自：《老年实用医学》2020年8月第34卷第8期

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