沙库巴曲缬沙坦|FDA专家组12：1支持沙库巴曲缬沙坦用于HFpEF治疗
全球目前大约有2600万人患慢性心力衰竭，其中射血分数保留的心衰（HFpEF）约占所有心衰病例的50% 。HFpEF的治疗仍然是一个尚未满足的临床需求，目前尚缺乏有效的药物 。近日，美国食品药品监督管理局（FDA）心血管和肾脏药物咨询委员会以12:1的票数支持沙库巴曲缬沙坦用于HFpEF的治疗 。如果获得FDA批准，沙库巴曲缬沙坦将成为治疗HFpEF的第一种药物，也是仅有的一种同时用于射血分数保留和射血分数降低的心力衰竭的药物 。
沙库巴曲缬沙坦治疗心衰的“征途”
2015年，FDA批准沙库巴曲缬沙坦用于降低慢性射血分数降低的心衰（HFrEF）患者的心血管死亡和心衰住院风险 。沙库巴曲缬沙坦能否为HFpEF患者带来获益呢？
PARAGON-HF试验评估了沙库巴曲缬沙坦与缬沙坦在4822名HFpEF患者中的长期疗效和安全性，其结果于2019年首次公布，未能证明沙库巴曲缬沙坦对HFpEF患者（LVEF≥45％）有益，因此也挫败了我们对基于证据的HFpEF药物治疗的希望 。与接受标准缬沙坦治疗的患者相比，沙库巴曲缬沙坦组患者的3年心衰住院或心血管死亡减少了13％（RR 0.87），但P值为0.059，差异没有显著性 。
探索并未就此终止 。分析显示，某些人群可能受益于沙库巴曲缬沙坦治疗，包括女性和LVEF值较低的患者 。PARAGON-HF试验参与者的LVEF范围更接近射血分数降低的心力衰竭，而沙库巴曲缬沙坦已被批准用于HFrEF 。在LVEF≤57％的亚组中，主要终点具有统计学意义（RR 0.78，95％CI 0.64-0.95） 。
数月前，诺华向FDA递交了沙库巴曲缬沙坦用于HFpEF患者治疗的补充新药申请（sNDA） 。FDA要求其心血管和肾脏药物咨询委员会广泛考虑PARAGON-HF试验数据的最新分析结果以及其他信息是否可以支持该药在HFpEF中应用 。
咨询委员会以12:1的票数支持沙库巴曲缬沙坦用于HFpEF患者 。反对意见是由专家组主席、Vanderbilt大学的Julia B. Lewis教授提出的，她对扩大该药适应证的担忧主要来自这种药物可能会导致低血压 。但是其他专家组成员“对所提供的全部证据印象深刻”，愿意重新审视PARAGON-HF试验结果 。
悬而未决的LVEF界值
尽管HFrEF和HFpEF患者的病理生理学和流行病学存在根本差异，但分隔两个患者人群的LVEF界限仍然不明确；两种类型的心衰在病理生理上可能有一些重叠 。在HFpEF的定义和诊断以及采用LVEF分类心衰方面，我们仍然有很多未知领域亟待探索 。
FDA要求专家组描述需要扩大适应证的人群，但是专家组对这一问题并未达成共识 。对于扩大适用人群的LVEF范围，专家组成员提出了不同的意见，有人主张上限为55％，也有人主张为57％或更高 。
好消息会来吗？
通常，FDA会考虑专家咨询委员会的意见 。FDA既往也有基于次要终点获益或者事后汇总分析数据批准药物新适应证的先例 。
【沙库巴曲缬沙坦|FDA专家组12：1支持沙库巴曲缬沙坦用于HFpEF治疗】HFpEF管理，迫切需要一种基于循证的治疗药物 。
资料索引：
1. FDA panel supports expanded indication for sacubitril/valsartan in some with HFpEF. Healio. December 15, 2020.
2. FDA Panel Supports Expanded HF Role for Sacubitril/Valsartan. Medscape. Dec 15, 2020.
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