肿瘤|感染还是肿瘤？细胞学检验帮你忙
在临床上我们常常碰到很多这样的临床病例，脑脊液检验（尤其是细胞学形态学）的报告在临床诊疗过程中起到关键的转折点 。我们将通过病例报道，帮助大家了解脑脊液细胞学形态学检验在临床诊断的作用 。
一
病史特点
患者，女，56岁 。主诉：因“头晕头痛伴斜视3周”入院 。
现病史
患者三周前无明显诱因下出现头晕头痛，以枕部为主，程度较剧，伴右耳鸣，伴眼眶疼痛，右眼斜视，视物有重影，伴四肢乏力，自测血压最高达180/120mmHg 。2020年5月7日至华山医院急诊就诊，查血常规示白细胞6.0X109/L，中性粒细胞86.5%；头颅CT平扫未见明显异常，测血压183/117mmHg，予尼卡地平10mg qd静滴3天后血压波动在160/100mmHg左右 。
5月9日头晕头痛加剧，伴后颈部疼痛，双下肢乏力，手麻，恶心呕吐，呕吐物为宿食，查血常规白细胞16.04X109/L，中性粒细胞89.0%；电解质示血清钠128mmol/L，血清氯87mmol/L；胸部CT示右肺中叶炎症，双肺未见明显病毒样肺炎征象，附见胆囊结石，双肾周围渗出性改变；上腹部CT示胆囊结石，胆囊炎可能，左肾囊肿可能，双侧肾周炎；眼科超声示双眼玻璃体浑浊，头颅CT未见明显异常，予头孢曲松2g qd静滴7天后头晕头痛好转 。
5月17日患者于家中行走过程中出现晕厥，意识障碍，呼之不应，1-2分钟后自行恢复意识，无发热抽搐，无大小便失禁，于华山医院急诊就诊，查血常规示白细胞17.41X109/L，中性粒细胞88.6%，淋巴细胞6.2%；电解质示血清钠126mmol/L，血清氯86mmol/L，血清钾3.4mmol/L 。为进一步诊治，收住华山医院北院感染科 。
既往史
2018年10月行乳腺癌化疗，2019年2月行右乳腺癌切除术，2019年4月行化疗，2019年9月至2020年3月行放疗 。高血压10余年，自行不规律口服替米沙坦40mg，血压控制不佳 。
体格检查
双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿罗音 。右眼斜视 。左眼直接对光反射迟钝，间接对光反射消失；右眼对光反射正常 。双眼球运动检查无明显异常 。其余未见明显异常 。
二
一般检查
【肿瘤|感染还是肿瘤？细胞学检验帮你忙】诊断思路
根据以上病史，患者查血常规示白细胞高，胸部CT示两肺纹理增多，右肺中叶炎症，右上肺及两下肺少许纤维灶，双肺未见明显病毒样肺炎征象 。抗感染方案治疗后稍好转，肺部感染较为明确 。除此以外有多年高血压史，过去急诊数次高血压控制、抗感染治疗基础上，发生意识障碍，为此主治医生重点考虑：
1）中枢神经系统感染：患者起病急，有头晕头痛，多次查血常规示白细胞高，考虑中枢神经系统感染可能；
2）中枢神经系统肿瘤：视物模糊，左眼直接对光反射迟钝，间接对光反射消失；右眼对光反射正常 。
既往有乳腺癌切除术和放化疗史，需排除肿瘤可能 。
检查化验
血常规：白细胞计数:12.70x109/L，血红蛋白:148g/L，血小板计数:207x109/L，成熟中性粒细胞:83.9%；CRP及PCT未见明显异常，铁蛋白255.8μg/L，血沉16mm/h；
血培养：5天培养未见细菌生长；
血二代测序（mNGS）：阴性；
血免疫及生物标记物：T-spot、G试验、血隐球菌荚膜抗原阴性；
CMV-DNA阴性；EBV-DNA（血浆）未检出，EBV-DNA（白细胞）5.15E2；自身抗体阴性；TBNK（CD4+20.1%，CD8+ 11.99%，CD4+/CD8+ 1.68)，肿瘤标志物未见明显异常 。
头颅/颈椎MRI增强：软脑膜强化，考虑脑膜炎可能，结合临床相关检查；双侧额顶叶及侧脑室旁散在少许小缺血灶；脑积水，结合临床 。（2020-5-21）
上述进一步的检查未明确中枢感染还是肿瘤等方向，于是医生们又进一步将重点检查指向了脑脊液检查，以确定CNS感染还是肿瘤 。脑脊液检查尤其是细胞学检查，在我院越来越受到临床医生的关注和欢迎 。
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