民营医院|骨科亏最多！这一地试点DRG付费第5年，倒逼民营医院转型( 二 )
其中，以药品和耗材的经销存管理最为严格 。秦慧丽的一项重要工作，就是将医院的药品和医保局的药品编码做好匹配 。刚接手时，秦慧丽遇到过各种各样的问题，动不动一个病人就出不了院，或者是一个药开不出来，“像注射液，有各种规格，我们不懂医，开始时容易匹配错误 。大概磨合了的好几个月，才过渡的比较平稳 。”
当同一种通用名药品，生产厂商不一样、规格不一样时，编码就不同，如果匹配错了一个，或者匹配了忘记上传，医保的智能审核系统就会跳错，把不合理的费用扣掉 。“现在是非常透明的，例如药品价格，如果医保部门规定你是卖5块，你卖到6块钱，智能审核就会扣掉1块 。”秦慧丽感概，“比如说你没有这个病的诊断，你去用了这个病适应症的药，都会被医保中心实时监控到 。”
系统内的药品目录变化特别快，药品编码会换，价格有时候也会出现变化，秦慧丽每隔一段时间就要去更新下载，每次更新差不多都好几十万条 。如果更新后，出现本院和医保部门不匹配的项目，秦慧丽就要在自己的系统里做调整 。
除了医院HIS系统里的医保接口，金华市各医院统一使用的的医院综合服务平台，则和医保结算直接挂钩 。
【民营医院|骨科亏最多！这一地试点DRG付费第5年，倒逼民营医院转型】邹芸工作的民营医院是一家专科医院，诊疗量不大，每个月的医保病历只有100多份，涉及到的病组也比较单一，所以医保病人的信息，都是邹芸手动上传 。
每个月的10号之前，邹芸必须把上个月的医保病人病案首页、出院小结和手术记录上传给医保部门 。20号左右，智能审核结果就会出来，邹芸就能看到扣费的明细 。医保部门也会听取医院对扣费的反馈，“我们尽量反馈，能争取的，我们都要讲清楚，争取一下 。”结算则要等到下个月中旬，如果数据有问题的话，医保还要延迟支付 。
也就是说，10月底产生的医保费用，医院要到12月中旬才能收到，而且收到的这笔钱只是总额的90%，还有10%要等到年底才进行清算 。如果医院在年底因为不合规的诊疗行为被扣罚，医保在清算时同样要进行扣费 。
除了实时上传的药品耗材的经销存情况，每月上传的医保病人的病案首页、出院小结和手术记录，医保部门每个季度还会组织一次检查，把清单拉出来，一份一份看，如果发现不合理的检查费用，就会出具扣款单 。根据大数据，很难造假 。之前医院会通过让病人多次住院的方式，增加医保报销 。现在如果大数据发现病例的内容相同、用药方式也相同的，会认为是“虚假住院” 。如果查出这份病历是造假的，则移交到医保局的另一个部门介入调查，最后确定造假后，惩罚会非常严重 。
秦慧丽和邹芸加了和医保支付相关的十几个工作群，群名从自查自纠、大数据监管到医保市级统筹、医保结算系统等覆盖各个领域，群里每天信息不断 。大家私下都感概，在DRGs改革前，和其他医院信息科、医保科以及医保部门的沟通，从来没有这么频繁过 。
金华经验：过度医疗重灾区骨科费用大幅降低
严格的医疗费用检查是和DRGs支付配套实施的，2020年是金华探索DRGs点数法支付的第5个年头 。从今年（2020年）1月1日开始，金华的这套DRGs点数法付费已推向了浙江全省，让浙江成为了第一个在全省范围内推行DRGs点数法付费改革的省份 。
11月底，金华的民营医院都收到了省医保局下发的78号文件 。文件要求金华也要执行浙江省统一的分组体系——共998个病组 。金华市目前实际可入组数为970组，这比金华试点时第一次分组的634个病组多了300多个 。
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