医生|又1例安胎药错发成打胎药,医院认错,已对“医生停职”

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来源:杏林苑社群
孕妇安胎住院,护士错给打胎药
去年11月,40岁的肖女士在珠海市妇幼保健院门诊确认怀孕,但被诊断先兆流产,于是在2020年11月22日,她便根据医生的建议住院进行安胎治疗,没想到第二天遇到的事情让夫妻俩懵了 。
患者肖女士:“11月23号早上9点多,医生就拿给我一个药问我是不是67床病人,(让我)快点把这个药用上 。11点多肚子一直不舒服,我老公就去问医生是不是用错药了 。我是要保胎的,结果用错了打胎药 。”
医生|又1例安胎药错发成打胎药,医院认错,已对“医生停职”
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对此,姚先生表示他的诉求就是希望医院能够承担医药费,组织专家对药物造成的影响,做风险评估 。
目前医院已做了相应的处理,也停止了涉事医生的工作,同时给予经济上的处罚 。
把安胎药错发成打胎药确实不应该
针对此事,网友们也纷纷谴责这个医生
而其实在去年11月
安徽一医院也发生了这样的事件
护士误发打胎药给孕妇
怕孩子受影响
最终孕妇及其家属决定终止妊娠
医院赔偿孕妇方9.5万元
警醒
都说医疗护理工作“如履薄冰”,“慎独”要求、“查对制度”都能防止发错药,绝不能因为“侥幸”偷懒铸成大错 。种种迹象表明,护士发药环节已成高危环节 。
那么,一粒药物到患者手中要经过多少“关”?
以三甲医院为例,医院病房发药需经过以下几个步骤:首先由药房调剂人员核对医嘱信息与处方,继而调配药品;再由另一位调剂人员核对并确定发药;调配前调剂员应查看借药登记表,并与领药护士共同签字 。调配完的药品应放在有病房号的取药柜内,相邻药房药品一定要分开,以免发错病房 。
临床科室查对
医生开医嘱时,应查对病人姓名、性别、年龄、床号、住院号等等,避免张冠李戴 。
医嘱查对——可检查医嘱用药是否正确、计量是否准确等
医嘱需要经双人查对无误后方可执行,每日必须总查对医嘱一次 。
转抄医嘱必须写明日期、时间及签名,并由另一人核对 。转超医嘱者及查对者均需签名 。
临时医嘱需第二人查对无误方可执行 。
对有疑问的医嘱必须询问清楚后,方可执行和转超 。
给药查对——检查用药匹配及质量、保质期等
给药前要“三查七对;备药前要检查药品质量、包装、批号、保质期等;而摆药后必须经第二人核对方可执行;严格执行床边双人核对制度 。三查是指:操作前查、操作时查、操作后查;七对指的是:查对床号、查对姓名、查对药名、查对剂量、查对时间、查对浓度、查对用法 。
杜绝给药错误,请注意这几方面因素!
管理:重中之重,护士的慎独来自于工作的积极性,管理制度是否有效,管理体系是否健全、管理方式是否科学,需要管理者反思 。
设备:电脑系统是否有主动提醒功能,是否有强制查对功能;科室是否给医护人员而配备了足够方便的硬件设备,如PDA扫码等机器查对功能 。
查对:护士依赖心理,缺乏慎独,自认为其他环节不会出错,但往往遗漏一次就可能出现大问题 。另一方面原因,是知识储备不足,查对中不能发现问题 。
沟通:及时主动沟通疑问点可有效避免给药错误,护士与同事沟通、护士与医生沟通、药师与医生沟通,不要主观猜测 。
疏忽:这往往是由于长期或暂时的干扰或影响造成的,如年龄因素、工作环境、工作时长、药品包装类似等 。
提醒:发药后的健康教育和用药指导,是保证用药安全的最重要的最后一环!

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