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抗肿瘤|抗肿瘤治疗心血管损害超声心动图检查专家共识

近年来,随着抗肿瘤治疗新型化疗药物、靶向药物等治疗方法的不断改进,肿瘤患者死亡率逐渐下降 。但是,由于患者生存期明显延长,抗肿瘤治疗所致心血管并发症明显增加,并成为肿瘤患者死亡的重要原因之一,近年来这一问题受到了重视,进一步促 成了肿瘤心脏病学领域的诞生和发展 。
所有抗肿瘤治疗 (化疗、放疗、靶向治疗)均可导致短期或长期心血管并发症,其中心肌损伤所致心功能不全和心力衰竭、心律失常、高血压、瓣膜病变和冠状动脉疾病严重影响患者预后 （图1)[1-3] 。蒽环类化疗药物引起心肌损害发生率可达9%以上,其中 心功能完全恢复正常者仅占11% 。
图1 抗肿瘤药物治疗相关心血管毒性分型
由于肿瘤心脏病学是新兴的学科,各种诊断技术对评估抗肿瘤治疗过程造成的心脏损害均有其优势和不足,许多方法仍需要更多研究验证其价值 。目前各种心脏检查技术和方法已应用于抗肿瘤治疗心脏损害的基础和临床研究 。超声心动图技术具有易于操作、 重复性好、测量指标实用性强等优势,可在抗肿瘤治疗过程中动态随访观察早期心血管损害,为早期心脏保护性治疗提供重要的依据 。
为在抗肿瘤治疗过程中应用超声心动图检测指标及早准确发现心脏损害,同时评价心脏保护性治疗疗效,中华医学会超声医学分会和中国医师协会心血管病分会超声心动图专业委员会等联合国内专家撰写了《抗肿瘤治疗心血管损害超声心动图检查专家共识》 。本共识针对抗肿瘤治疗常见的心脏损害和已有的证据提出超声心动图检查方法和监测价值,以提高临床医生对肿瘤心脏病学中超声心动图的认识并推动其在临 床实践中的应用 。
一、抗肿瘤治疗与心肌损伤和心力衰竭心肌损伤是所有抗肿瘤治疗 (化疗、放疗、靶向治疗)最常见的心脏毒性作用,心功能不全和心力衰竭是心肌损伤最常见的临床表现[2] 。
(一)抗肿瘤治疗所致心肌损伤的特点
1.药物治疗
药物致心脏毒性的分类最早是根据乳腺癌治疗而提出的,根据药物致心肌损伤的机制将其分为两类, 一种为不可逆性心肌损伤 (Ⅰ型心脏毒性),以蒽环类药物为代表;一种为可逆性心肌损伤 (Ⅱ型心脏毒 性),以曲妥珠单抗为代表 。
Ⅰ型心脏毒性的病理生理机制通常表现为心肌细胞的丢失 (坏死或凋亡),导致心肌发生不可逆性损伤,进而诱导产生各种进展性心血管疾病,导致心功能下降甚至心力衰竭 。最新的抗肿瘤药物免疫检查点抑制剂可导致急性心肌炎致心肌损伤坏死,病死率可达35%~50% [1-4] 。
Ⅱ型心脏毒性的病理生理机制通常表现为心肌细胞功能障碍 (线粒体或蛋白质等改变),所导致的心肌 损伤通常为暂时并且可逆的,心功能可以恢复正常[1-4] 。临床常用药物左心室功能不全发生率见图2 [5]
抗肿瘤|抗肿瘤治疗心血管损害超声心动图检查专家共识
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图3左心室造影识别心内膜与心腔边界
(2)GLS:由于LVEF敏感性低,不易发现亚临床心肌损伤,且测量时的变异性可高达10% 。近年来,心肌应变在抗肿瘤治疗心脏损害中的研究日益增多,证实整体纵向应变评估左心室收缩功能减低较 LVEF更敏感 (图4),可早期发现亚临床心肌损害 。应用免疫检查点抑制剂治疗患者,无论 LVEF 是否降低,GLS出现降低可提示出现治疗相关的急性心肌炎 。左心室 GLS已是 ASE/EACVI以及 ESC等指南公认用于早期监测心脏毒性的最敏感指标[2,5,10] 。
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图4 同一患者化疗过程中的LVEF (双平面Simpson法)与GLS (牛眼图)变化 A、B:化疗前LVEF和GLS;C、D:化疗第2周期结束后LVEF和GLS;E、F:化疗第4周期结束后LVEF 和GLS

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