抗肿瘤|抗肿瘤治疗心血管损害超声心动图检查专家共识( 三 )
3.积极推荐二维和三维LVEF、GLS用于抗肿瘤治疗心脏功能的监测,尤以GLS最为敏感 。监测时需用同一方法监测心功能指标,同款设备测量GLS,有条件时由同一操作者进行检查 。
4.在评估抗肿瘤治疗相关心肌损伤的过程中,左心室舒张功能以及右心室收缩功能监测可能有助于早期发现亚临床心肌损伤,应用价值尚需研究 。
5.对于临床怀疑有急性严重心肌炎症反应或损伤患者,应根据病情随时进行床旁超声心动图检查,观察心脏结构和功能变化 。
6.推荐超声检查、心电图、生物标志物等多种方法联合监测 。
二、抗肿瘤治疗与心脏瓣膜病
化疗药物一般并不直接影响心脏瓣膜,但肿瘤患者可以出现瓣膜性心脏病,原因主要包括:既往存在的瓣膜病变;伴随放疗而出现;因化疗导致的感染性心内膜炎;继发于化疗心脏毒性所致的左心功能不全;原发性或继发性肿瘤,或血栓栓塞侵犯或压迫瓣膜,常导致瓣膜关闭不全,瓣膜狭窄少见[5,17] 。超声心动图检查是诊断以及随访监测抗肿瘤治疗相关瓣膜性心脏病的主要工具 。
(一)超声心动图检查的要点和价值超声心动图评价抗肿瘤治疗相关瓣膜病的方法和严重程度,与其他瓣膜病相同,主要评价瓣膜形态、大小、厚度、活动度,有无赘生物、有无狭窄及瓣口面积、关闭不全及其程度,心脏大小和功能,肺动脉压力等 。
1.放疗与瓣膜病由于放疗能够直接损伤瓣膜和瓣下结构,影响瓣膜功能,导致10%的放疗患者出现瓣膜性心脏病,在放疗患者中进行超声心动图监测是非常必要的 。经胸超声心动图能够详细地评价瓣膜结构、功能和对血流动力学的影响,并随访瓣膜病变范围,以及狭窄和关闭不全的程度 。三维超声心动图可用于评价二尖瓣交界处病变 。
【抗肿瘤|抗肿瘤治疗心血管损害超声心动图检查专家共识】对于霍奇金淋巴瘤患者,放射线可增加瓣膜性心脏病发病风险,特别当剂量大于30Gy时,是放疗患者的首要心血管并发症 。但是,对于纵隔受累的放疗患者,若剂量为20或30Gy,30 年风险也将仅仅增加1 4% 。放疗后出现临床有意义的瓣膜病平均时间是22 年,最常见的是主动脉瓣狭窄和二尖瓣反流[18] 。放疗相关瓣膜病的典型超声表现为二尖瓣前叶基底部和主动脉根部连接处的钙化,而二尖瓣的瓣尖和交界部不受影响,借此可与风湿性瓣膜病变相鉴别 。二尖瓣钙化程度常较主动脉瓣严重(图6) 。放疗导致二尖瓣狭窄和三尖瓣反流均少见[18-19] 。
文章图片
图6 25年前接受过套膜放射治疗的霍奇金淋巴瘤患者,心脏超声与CT检查结果显示主动脉瓣、二尖瓣以及主动脉瓣-二尖瓣幕严重钙化(A,B 图中箭头所指),二尖瓣重度狭窄(C)与主动脉瓣重度狭窄(D)
2.心功能与瓣膜病化疗药物可能导致心脏收缩功能减低,致心室腔和瓣环扩大、心腔重构和肺动脉高压,由此引起功能性二尖瓣关闭不全和三尖瓣关闭不全 。超声心动图在评价心功能和心腔大小的同时,可以诊断和随访二尖瓣、三尖瓣病变程度、部位和反流程度 。
3.肿瘤侵犯瓣膜在较少的情况下,原发性或继发性肿瘤可以局部扩散直接侵犯瓣膜,造成瓣膜功能障碍,超声心动图可以及时诊断肿瘤和瓣膜的空间关系,以及是否存在瓣膜功能异常 。4.赘生物与瓣膜病
在晚期肿瘤患者,由于凝血功能障碍,易出现血栓和其他非细菌性赘生物造成栓塞并发症,例如脑梗死或其他脏器梗塞等 。15%的肿瘤患者会出现栓塞性并发症 。对于这类患者,或新发现心脏杂音者需要进行超声心动图检查,以明确有无心腔血栓和瓣膜赘生物 。若经胸超声心动图不能明确,需要进行经食管超声心动图检查[20-21] 。
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