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抗肿瘤|抗肿瘤治疗心血管损害超声心动图检查专家共识( 二 )


通常GLS较基线值降低超过10%~15%,即使 LVEF仍处于正常水平,可认为早期心肌损伤 (图 4)[7,11-12] 。测量GLS同样需要选择标准切面,感兴趣 区域不应包含乳头肌以及左心室流出道,要准确定位心尖以及二尖瓣环位置,同时,感兴趣区域的厚度要调整为心肌的厚度但不包括心包,感兴趣区域厚度太薄则会高估GLS,相反则会低估 GLS 。
此外,不同操作者间误差以及不同厂家超声机器 的测量误差均能影响临床医生对患者心功能的评估 。因此,在监测同一患者抗肿瘤治疗心功能损害的随访过程中,尽量固定同一检查医师,使用同一款超声仪器检查[12] 。
2.左心室舒张功能指标
抗肿瘤治疗相关心肌损伤不仅表现为左心室收缩功能的影响,对左心室舒张功能的影响也受到关注, 已有研究显示抗肿瘤治疗会导致舒张功能降低[13] 。目前推荐使用2016年美国超声心动图学会左心室舒张功能指南监测抗肿瘤治疗对左心室舒张功能的影响,主要测量指标包括 E、e'、a'、LAVI、三尖瓣反流速度等 。
在抗肿瘤治疗过程中LVEF未出现显著减低时, E、E/A、e'、E/e'等指标可出现明显异常[10,13] 。关于左房容积对曲妥珠单抗相关心脏毒性预测价值的研究显示,校正年龄以及高血压等混杂因素后,基线LAVI每升高5 ml/m2, 发生心脏毒性风险比 为 1 34 [14] 。目前关于左心室舒张功能评估心脏损害的价值尚不一致 。
3.右心室收缩功能抗肿瘤治疗过程中右心室心肌也会受到影响,因此也需要监测右心功能,目前临床常用的右心功能监测指标主要有TAPSE、S'、FAC、右心室游离壁整体纵向应变 (RVGLS)、三维超声测量的右心室射血 分数 (RVEF)等 (图4) 。
抗肿瘤|抗肿瘤治疗心血管损害超声心动图检查专家共识
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图4 常用右心室收缩功能评估方法 A:RVGLS;B:FAC;C:S'; D:TAPSE
研究显示 RVGLS在监测抗肿瘤治疗心肌损伤方面最为敏感[13] 。TAPSE小于16 mm、S'小于10cm/s、研究显示 RVGLS在监测抗肿瘤治疗心肌损伤方 面最 为 敏 感[13] 。TAPSE小于16 mm、S'小于10cm/s
4.心脏结构改变抗肿瘤治疗过程中监测心脏结构和形态学变化也是十分重要的,而超声心动图是相关检查的首选方法 。抗肿瘤治疗可引起心肌损害、心室重构改变 。早期心肌损害可发生局部或广泛心肌增厚 (炎症水肿为主)、变薄 (坏死为主),伴心肌运动幅度减低,左心室腔可正常或扩大 。
根据病程和严重程度可表现为左心、右心或全心腔扩大,继发功能性的瓣膜反流;胸部放疗尤其左侧胸部放疗可直接影响心脏瓣膜,瓣膜功能异常可加重心脏重构,影响心脏功能 。超声心动图可及时发现这些异常,及早干预避免病情恶化[4,15-16] 。
(三)随访监测建议化疗开始前测得基线 LVEF≥50%的患者可以接受以蒽环类药物为基础的化疗方案 。当基线45%
值得注意的是,在化疗过程中,对患者LVEF骤降的原因需进行多方面的排查后方可诊断为化疗药物引发的心脏毒性作用 。此外,仅采用超声心动图进行抗肿瘤治疗心脏毒性的监测具有一定的局限性,应结合心电图和肌钙蛋白、BNPNT-proBNP等血清学指标早期发现亚临床心脏毒性 。鉴于不同患者的基线水平、抗肿瘤治疗方案以及合并危险因素不同,抗肿瘤治疗过程中监测的频率也有相应的差异,推荐的抗肿瘤治疗监测方案见图5[2] 。
抗肿瘤|抗肿瘤治疗心血管损害超声心动图检查专家共识
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图5 抗肿瘤治疗心脏毒性危险因素及监测方案
要点概括1.化疗、放疗以及靶向治疗均可导致心肌损伤,引起心功能下降或心力衰竭 。药物导致的心脏毒性主要分为可逆性心肌损伤及不可逆性心肌损伤两大类 。放疗致心肌损伤影响因素较多 。
2.抗肿瘤治疗前超声心动图检查可评估患者心脏毒性危险因素,排除危重患者并建立心脏超声评估指标的基线值,包括形态和功能检查指标 。抗肿瘤治疗过程中监测不仅可以早期发现亚临床心肌损伤,还可以及时开始心肌保护性干预治疗,提高患者生存率 。

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