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饮食|脂肪肝如何通过饮食改善？一文了解饮食干预新策略( 四 )


以上研究提示，短期的高蛋白饮食对于改善胰岛素抵抗和促进脂肪肝缓解具有一定作用 。但是更长期的高蛋白饮食能否增加获益尚不明确，而且已证实长期高蛋白饮食会导致结肠氨负荷和肾小球滤过率增加[22]：蛋白质在结肠分解生成的亚硝胺和杂环胺与结直肠癌发生密切相关；蛋白质在肾脏高代谢可能会加速慢性肾脏疾病进展 。此外，来自蛋白质代谢的硫酸盐和磷酸盐会引发酸碱平衡进而促进尿钙流失，可能增加骨质疏松症风险，因此高蛋白膳食干预也需要临床医师在排除相关疾病或者高危人群后实施 。
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地中海饮食（MD）
MD原指欧洲南部地中海沿岸的饮食习惯，其风格是富含蔬菜水果、深海鱼类、五谷杂粮、豆类、橄榄油，并饮用少量葡萄酒（1~2杯/d），现认为该饮食特点是富含单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸的高脂饮食（通过摄入20~30 g/d橄榄油获得），脂肪占总能量摄入的35%~45%，肉类和奶制品在饮食结构中的能量占比相对较低（蛋白质占15%~20%），碳水化合物占能量的35%~40%（以五谷杂粮作为来源），其中坚果摄入30 g/d，水果摄入400 g/d，并且保证丰富的蔬菜摄入[23] 。MD中的不饱和脂肪酸作为膳食中的有益成分，其化学成分中含有的不饱和化学键能够产生抗炎抗氧化作用，在多项研究中已被证实其能够降低代谢综合征的风险，而其高比例的膳食纤维一方面能够减少热量摄入同时维持饱腹感，另一方面可以改善MAFLD肠道微生态失衡，促进短链脂肪酸等具有抗炎作用的有益代谢物产生 。MD是目前欧洲MAFLD指南[24]饮食干预的首选方案 。Gepner等[25]评估了为期18个月MD对比低脂饮食在MAFLD中的治疗效果，是迄今对MD干预时间最长并且有磁共振肝脏脂肪含量评估的观察，其中前6个月患者随机接受这两种饮食，具体为患者每周与营养科医生会面商讨食谱，并且两种饮食减少的能量摄入相似（26% vs. 22%），而后12个月患者在维持之前饮食干预的基础上随机分为是否接受运动干预2个亚组 。278例参与者（磁共振检测肝脏脂肪平均含量10.2%） 6个月单纯MD治疗有效降低肝脏脂肪量6.6%（相对下降幅度41%），18个月降低4.0%（相对下降幅度29%）（P＜0.001）；体质量在这两个时间点分别下降5.8%和3.1% 。校正内脏脂肪面积后，经过6个月的治疗，在降低肝脏脂肪含量上，MD相比低脂饮食达到临界统计学差异[下降幅度：(7.3±9.2)% vs (5.8±7.2)%，P=0.079] 。在干预18个月时MD患者肝脏脂肪量下降了(4.2±7.1)%，显著优于低脂饮食[(3.8±6.7)%，P=0.036]，而肝脏脂肪含量减少程度与MD中减少碳水化合物的比例(r=0.175，P=0.009)及增加脂肪摄入的比例(r=0.217，P=0.001)相关 。MD在长期改善肝脏脂肪沉积上相比低脂饮食更具优势，但是对我国非酒精性脂肪性肝炎患者的效果如何尚待验证 。目前MD模式在我国尚没有得到广泛推荐，主要在于其推荐的深海鱼和橄榄油等食物与国人饮食习惯差异较大，且缺乏与其他饮食模式疗效的直接比较，以证实其获益 。
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抗高血压饮食（DASH）
DASH是由美国国立卫生院心肺和血液研究所提倡的一种控制高血压的综合饮食方式，其理念是在食物种类上，多吃蔬果、全谷物、鱼类、豆类和坚果类，少吃甜食、脂肪和红肉，摄入食物的微量元素具有低钠，高钾、钙、镁的特点，有利于降低血压 。标准版DASH推荐每天摄入钠(盐)＜2300 mg（6 g盐），低钠版DASH要求更严格，每天摄入钠(盐)＜1500 mg（4 g盐） 。DASH膳食评分根据食物摄入频率可以计算饮食模式是否符合DASH，该评分共8项，分别将含糖饮料、红肉和加工肉、钠摄入量反向计分（摄入越少得分越高），而摄入水果、蔬菜、豆制品和坚果、全谷物和奶制品正向计分（摄入越多得分越高） 。来自我国广州地区营养健康队列的一项横断面调查[26]分析了DASH膳食评分与MAFLD患病率的关系，该研究纳入了2008年—2010年合计3051例社区居民，其中50.7%患有MAFLD，在调整了混杂因素后，DASH膳食评分和MAFLD患病率存在负相关(P=0.009)，路径模型分析显示DASH可能通过降低血清视黄醇结合蛋白4、超敏C反应蛋白、甘油三酯、胰岛素抵抗程度和BMI来减少MAFLD的发生，表明坚持DASH对国人MAFLD防治具有重要意义 。

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