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华法林|心热点｜中外大咖齐聚，共话抗栓治疗“心”策略( 二 )


二、老年患者是否做了抗凝治疗
2016年Stroke杂志上发表CAFR系列研究之一，对CAFR研究中纳入的北京20家三甲及12家非三甲医院的7977例患者接受抗凝治疗现状进行分析，旨在探索北京当前OAC使用现状和变化趋势 。结果显示，老年房颤患者抗凝治疗严重不足，≥75岁老年房颤患者抗凝比例仅为31.9% 。
在老年房颤患者中，抗凝率低一定程度源于现有抗凝药物华法林存在诸多局限性，如起效慢、存在众多食物和药物之间的相互作用、代谢的基因多态性、治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄 。其可导致需要与注射试用的抗凝药物重叠使用、需要剂量调整和监测INR，如果INR不达标，患者的栓塞或出血风险会升高 。
此外，部分患者因跌倒引起硬膜下出血而放弃抗凝，但循证医学证明，卒中风险为6%/年的房颤患者，1年跌倒295次带来的风险才会抵消抗凝治疗带来的获益，因此跌倒风险不是避免使用口服抗凝药物的充分理由 。
三、老年患者抗凝治疗选择
目前，老年房颤患者的抗凝治疗面临着众多挑战 。
1.出血风险增高
有研究显示，80岁以上老年房颤患者华法林治疗大出血风险增加，并且房颤患者颅内出血风险随年龄逐渐升高 。此外，相关研究表明，发生颅内出血时，使用华法林治疗的大多数老年患者（62％）INR值达标 。
2012年发表在Stroke杂志上的一项荟萃分析比较了华法林与NOAC的疗效与安全性，共纳入RE-LY研究、ROCKET AF研究和ARISTOTLE研究的14,527例患者，其中7,876例患者接受NOAC治疗，6,651例患者接受华法林治疗 。
结果显示，NOAC颅内出血风险显著低于华法林，更适宜老年房颤患者服用 。
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2016 ESC房颤管理指南推荐适用口服抗凝药物的房颤患者，若无NOAC(阿哌沙班、达比加群、艾多沙班、利伐沙班)禁忌证，推荐NOAC优于华法林 。
2016年老年人心房颤动诊治中国专家建议指出，NOAC（利伐沙班、达比加群、阿哌沙班）的III期临床研究均证实预防卒中疗效和安全性均优于或不劣于华法林 。
ROCKET-AF研究亚组分析结果显示，利伐沙班显著减少老年NVAF患者致死性出血 。
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一项真实世界研究探究了利伐沙班在≥80岁非瓣膜性房颤患者疗效和安全性，研究1:1纳入接受利伐沙班(43.4%接受减少剂量)和华法林治疗的≥80岁NVAF患者 。结果显示，利伐沙班组卒中或体循环栓塞相对风险降低39%；缺血性卒中相对风险显著降低41%，利伐沙班组出血性卒中和颅内出血呈降低趋势 。
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此外，RE-LY研究事后分析结果显示，达比加群增加大出血风险与患者年龄显著相关 。因此，达比加群150 mg应避免在 ≥80 岁的患者中使用，并且在≥75岁的患者中，栓塞风险较低而出血风险较高时，也应避免使用 。
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2.冠脉事件风险高
有数据表明，63.8%的老年房颤患者合并缺血性心脏病，因此选择抗凝药物时需考虑冠脉事件风险 。
2014年一项荟萃分析探究阿哌沙班、利伐沙班和达比加群三种新型口服抗凝药物的冠脉不良事件发生情况，结果显示，阿哌沙班组和利伐沙班组患者冠脉事件发生率呈降低趋势，达比加群组患者冠脉事件发生率显著升高 。
此外，2017年FDA药物监测系统数据显示，与华法林相比，达比加群用于房颤患者增加心梗风险 。
3.肾功能下降
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