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华法林|心热点｜中外大咖齐聚，共话抗栓治疗“心”策略( 三 )

据报道，成人肾小球滤过滤每年下降0.4 -2.6 ml/min，其产生机制与慢性炎症、氧化、RAAS系统对细胞的损伤以及修复能力减弱、心血管疾病等相关 。患者会表现为肾小球滤过率，钠重吸收，钾分泌，Vit D3生成，酸性物质的排泄，对激素的反应以及调节作用等的下降 。
同时还有研究显示，肾功能不全会增加房颤患者的卒中，出血和死亡风险 。
2014年JACC一项数据显示，32.3%的老年房颤患者合并慢性肾脏疾病，因此在选择抗凝药物时需考虑肾脏安全性 。《心房颤动：目前的认识和治疗建议2015》指出，应用NOAC前应评价患者肾功能，并根据患者肾功能情况，至少每年评价一次（B级证据） 。
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各NOAC体内肾脏代谢及清除途径存在差异
ROCKET AF 肾功能不全亚组证实：利伐沙班有效降低中度肾功能不全房颤患者卒中/体循环栓塞 。
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4.胃肠功能下降
随着年龄的增加，老年人胃肠道功能下降，胃黏膜防御修复机制逐渐退化，因此用药时需注意减少对胃黏膜的刺激 。
一项回顾性研究显示，91例服用达比加群并进行胃镜检查的患者中，有20.9%发现了达比加群诱导的食管炎 。
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与达比加群相比，利伐沙班对胃肠道刺激更小
5.依从性不佳
一项纳入3586例60岁以上老年患者的调查问卷显示，93.23%的老年人从未采取过任何措施提醒自己服药，56.3%的老年人有“ 漏服”药物现象 。
而加拿大一项真实世界数据显示，利伐沙班停止服药、漏服、用药错误比例低于其他OAC 。
四、小结
老年房颤患者的血栓栓塞和出血风险均显著升高，抗凝治疗的风险获益比显著高于抗血小板治疗 。
新型口服抗凝药物有效预防老年患者卒中/栓塞，且与华法林相比，显著降低患者颅内出血风险 。
老年房颤患者面临肾功能下降、心血管疾病风险高、胃肠道功能减退等临床挑战，需要采取恰当的抗凝治疗策略 。
利伐沙班肾脏代谢率低，降低冠脉事件风险，胃肠道刺激小，是适合老年房颤患者的新型口服抗凝药物 。
Part
3
李春坚教授：从COMPASS研究看高缺血风险慢性冠心病患者的优化抗栓
2019年ESC指南首次提出慢性冠状动脉综合征（CCS）的概念，理论上CCS人群远远超过急性冠脉综合征（ACS）人群 。除了其他标准治疗方案外，抗栓治疗是CCS患者不可或缺的一部分 。CCS患者往往具有不同的危险因素，如是否合并糖尿病、既往是否发生过心肌梗死，有无合并外周动脉等多血管床疾病以及有无充血性心衰等 。
一、高缺血风险CCS患者与心血管残余风险
REACH注册登记研究表明，对于冠状动脉疾病患者，虽然所有患者都有风险持续存在，但是关键性临床合并症（肾功能损害、糖尿病病史、充血性心衰、多血管床合并症）会进一步加重主要心血管不良事件风险 。
PRECLUDE II研究（心梗患者合并危险因素与心血管事件风险）表明，与合并一种危险因素相比，合并所有危险因素的心梗患者，心血管事件发生率增加5-9倍，大出血事件发生率增加2-4倍 。
二、在高缺血风险患者中探索新的抗栓方案改善血管保护策略
对于高缺血风险的CCS患者，除常规抗栓治疗方法外，COMPASS研究试图探索新的抗栓治疗方案以改善血管保护策略 。
COMPASS研究共纳入27395例慢性冠状动脉疾病及外周动脉疾病的高危患者 。随机分为3组，分别应用利伐沙班（2.5 mg bid）联合阿司匹林（100 mg QD）、单用利伐沙班（5 mg bid）、单用阿司匹林（100 mg QD） 。

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