高血压|拨云见日 层层深入——高血压低血钾一例｜全国检验与临床思维案例
王 莹1张斯文2单洪丽1王欣1
1.吉林大学第一医院检验科
2.吉林大学第一医院内分泌科
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前言
原发性醛固酮增多症（primaryaldosteronism,PA）简称原醛症，是由于肾上腺皮质原发病变，使体内醛固酮分泌增多和肾素分泌受抑制的综合征，属于低肾素活性高血压中的一种[1] 。最多见的病因是醛固酮瘤（aldosteroneproducing adenoma,APA）和特发性肾上腺皮质增生（idiopathichyperaldosteronism,IHA），合计占95%,临床以高血压、低血钾、肌无力、夜尿增多为主要特征 。
醛固酮增多是导致心肌肥厚、心力衰竭和肾功能受损的重要危险因素，与原发性高血压患者相比，原醛症患者心脏、肾脏等高血压靶器官损害更为严重，早期诊断原醛症可降低心血管疾病发生的风险[2] 。
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案例经过
女性，42岁，6年前无明显诱因出现血压升高伴乏力，表现为血压持续性升高，无骤升骤降表现，最高可达190/110mmHg，间断伴有乏力，曾先后口服苯磺酸氨氯地平片、硝苯地平控释片，血压可控于140~150/100~110mmHg，但乏力症状未见明显好转 。
自述2年前因乏力、感冒入当地医院，诊断为电解质紊乱-低钾血症，最低为2.60mmol/L，出院后间断口服补钾3个月 。1年前就诊于我院内分泌科门诊，完善相关检查提示血钾降低，遂以“高血压、低钾血症”入院 。
病程中有夜尿增多，4~7次/晚；既往糖尿病6年，有高血压家族史 。入院时查体：体温36.5℃,呼吸17次/分，血压171/116mmHg，脉搏85次/分；一般状态尚可，浅表淋巴结未触及肿大，双侧甲状腺I度肿大，质软，无压痛；身高160cm,体重60kg,BMI 23.4Kg/m2，四肢肌力正常，心肺腹及神经系统查体未见明显异常 。
初步诊断：高血压、电解质紊乱—低钾血症、糖尿病
*入院后实验室检查
肝功能及电解质:
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原醛症的筛查实验：体位试验
其他相关检测：
肝肾功能无明显异常，促肾上腺皮质激素（ACTH）、皮质醇水平正常，可除外Cushiing综合征,24小时尿游离皮质醇升高 。
皮质醇昼夜节律
影像学检查
肾上腺多排CT增强：双侧肾上腺大致对称，右侧肾上腺见结节状低密度影，大小约2.2*1.4cm,二期增强CT值分别为25HU、21HU,左侧肾上腺形态良好，内外侧肢粗细均匀，走形未见异常密度影 。
检查结论：右侧肾上腺低密度结节影，考虑腺瘤 。
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确诊实验阳性：一般选用卡托普利抑制试验，安全性更好，服用卡托普利2小时后醛固酮为61ng/dL 。
术前准备及治疗
I给予螺内酯，拮抗醛固酮激素，纠正低钾血症
II转泌尿外科，行后腹腔镜右肾上腺占位切除术
III术后停螺内酯及口服补钾，监测血压110-120mmHg,血钾3.75mmol/L
病理回报
灰黄色脂肪组织一块，切面见金黄色结节，大小2.2*1.4*1cm，肿物切面金黄色，质中，表面光滑，有完整包膜，诊断：（右）肾上腺皮质腺瘤
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案例分析
临床案例分析
该女性患者，42岁，高血压6年；血压呈轻中度持续性升高，口服降压药物疗效不佳；高血压家族史（+），糖尿病史（+），低钾血症，伴尿钾增多；从患者检查结果可知，患者肝肾功能大致正常；血钾＜3.0mmol/L，尿钾＞20mmol/24h提示为肾性缺钾性低钾血症 。血气分析提示代谢性碱中毒，游离钙降低 。
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