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病毒|甲型、乙型和丙型之外的病毒性肝炎：诊断与治疗

导读
病毒性肝炎是指由病毒所引起的肝脏感染性疾病，目前已分离到5种嗜肝病毒可选择性感染肝脏，即甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）、丁型（HDV）和戊型肝炎病毒（HEV） 。由这些病毒引起的急性肝炎在没有干预的情况下可能会消退，或在某些情况下转变为慢性感染 。其他非嗜肝病毒，如EB病毒、巨细胞病毒等感染后也可引起肝脏炎症 。
本文主要介绍丁型肝炎、戊型肝炎、人疱疹病毒（单纯疱疹病毒、EB病毒、巨细胞病毒等）以及其他病毒感染所致肝炎的诊断与管理方法 。
丁型肝炎
【病毒|甲型、乙型和丙型之外的病毒性肝炎：诊断与治疗】HDV为RNA病毒，不能单独感染致病，其感染需同时或先有HBV-DNA病毒感染的基础，主要通过血源传播，潜伏期1~6个月，各组人群均可见 。
1.筛查
对于存在以下1种或多种风险因素的慢性HBV（HBsAg阳性）个体，建议进行HDV筛查：
合并艾滋病毒（HIV）或HCV感染的个体
当前或既往注射毒品者
男男性行为者
有高危性行为的个体
来自高发地区的移民
- 非洲（中非和西非）
- 亚洲（中亚和北亚，越南，蒙古，巴基斯坦，日本和中国台北）
- 太平洋群岛（基里巴斯，瑙鲁）
- 中东（所有国家）
- 东欧（地中海东部地区，土耳其）
- 南美洲（亚马逊盆地）
- 格陵兰
尽管HBV DNA水平较低或检测不到，但转氨酶水平较高的个体
2.诊断
HDV感染的诊断是基于血清学检测（表1） 。
表1HBV和HDV感染的血清学检测
病毒|甲型、乙型和丙型之外的病毒性肝炎：诊断与治疗
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注：HBsAg=乙型肝炎表面抗原；anti-HBc=乙型肝炎核心抗体；HDAg=丁型肝炎抗原；anti-HDV=丁型肝炎抗体；IgG=免疫球蛋白G；IgM=免疫球蛋白M 。a早期感染时可能不存在；b暂时存在，通常无法检测到；c通常保持持续增长；d很少发生于二重感染，多见于合并感染 。
HDV抗原一般仅在急性感染早期阶段的血液中检测得到，因此不是可靠的诊断指标 。HDV IgM可在HDV暴露后1~3周检测到，并在慢性活动性感染中持续阳性，反映出疾病活动水平 。HDV IgG是当前活动性感染或既往感染已消退的标志 。因此，应首先检测HDV IgG以筛查慢性HDV，并使用HDV RNA确认活动性感染并跟踪治疗反应 。由于标准化和改善HDV RNA检测的工作仍在进行中，对临床高度怀疑HDV感染但未检测到RNA水平的患者可行HDV IgM检测 。
3.治疗
干扰素α（IFN-a）是目前唯一可用于治疗慢性HDV感染的药物 。HDV治疗的目标是在治疗完成后通过持续清除HDV实现病毒抑制 。迄今为止，尚无研究能够在大多数接受治疗的患者中实现这一目标 。
包括美国肝病研究学会（AASLD）、欧洲肝脏研究学会（EASL）和亚太肝脏研究学会（APASL）在内的国际学会均未发布有关慢性HDV治疗适应症的具体指南 。对于HBV DNA水平大于2000 IU/mL的合并感染患者和所有肝硬化患者，无论HBV复制状态如何，通常建议使用核苷/核苷酸类似物（NA）治疗（表2） 。
表2慢性HBV/HDV合并感染的治疗建议
注：ALT=丙氨酸转氨酶；NA=核苷酸或核苷类似物 。
IFN治疗48周：Peg-IFN-α-2a（Pegasys）每周180μg；Peg-IFN-α-2b（PegIntron）每周1.5μg/ kg 。
NA治疗：恩替卡韦（Baraclude）每日0.5~1mg；富马酸替诺福韦酯（Viread）每日300 mg; 替诺福韦艾拉酚胺（Vemlidy）每日25 mg 。
戊型肝炎
HEV也为RNA病毒，主要经粪-口途径由不洁食物、饮水等传播，潜伏期2~8周，儿童和成人易感，病死率较高，尤其孕期最后3个月的妊娠妇女患病后，病死率可达10%~39% 。
1.诊断
对于免疫功能正常的宿主，急性HEV感染的诊断可能需要基于抗HEV IgM或HEV RNA检测 。对于免疫功能低下的宿主，抗HEV免疫球蛋白的水平较低，通常检测不到，因此一般需通过聚合酶链反应（PCR）检测HEV RNA来进行诊断 。由于大多数急性HEV感染在免疫功能正常的宿主中是自限性的，因此通常无需进行肝活检 。

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