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恶性肠梗阻|肿瘤患者恶性肠梗阻怎么办？这 4 个内科处理要点须记牢

恶性肠梗阻（MBO)是晚期肿瘤患者的常见并发症，通常是原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻，其发生率为 5%～43%，最常见并发肠梗阻的原发肿瘤为卵巢癌 (5.5%～51%)、结直肠癌 (10%～28%) 和胃癌 (30%～40%) 。小肠梗阻较大肠梗阻更为常见 (61% 和 33%)，超过 20% 的患者大肠和小肠同时受累 。
临床诊断要点
患者一般有恶性肿瘤病史，既往曾经过腹部手术、放疗或腹腔内灌注药物治疗，出现间歇性腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，伴或不伴肛门排气或排便的症状，腹部体检可见肠型、腹部压痛、肠鸣音亢进或消失 。同时通过腹部 CT 或腹平片可见肠腔明显扩张和多个液平面 。
X 线腹部平片是诊断肠梗阻的常用检查方法，在有条件的情况下, 推荐将腹部 CT 扫描作为肠梗阻影像学诊断的首选方法 。腹部 CT 可评估肠梗阻部位及程度, 还可能评估肿瘤病变范围, 为决定进一步治疗方案 (如抗肿瘤治疗、手术治疗、支架治疗或药物姑息治疗等) 提供依据, 同时还可用于术后随访 。
药物处理治疗
药物治疗是在使用或不使用胃肠减压装置的同时，控制恶心、呕吐、腹痛和腹胀等症状，其剂量和给药途径需个体化，主要包括止痛药 (主要为阿片类镇痛药)、止吐药、激素类药及抗分泌药 。
恶性肠梗阻的诊断一旦确定，就可以开始使用奥曲肽(开始剂量可选择 150 mg 皮下注射 bid，最大剂量可达 300 mg bid; 适当选用阿片类药物(如吗啡、芬太尼等)；适当选用止吐药(促进胃肠蠕动的药物，如胃复安，只适合于不完全性肠梗阻)；适当选用抗胆碱药东莨菪碱、山莨菪碱(常用于阿片类药物效果不佳的腹部绞痛) 。
如果保守治疗 3—5 d 无效，可以间断使用皮质激素 。大多数 MBO 患者不能口服给药，静脉给药最好经中心静脉置管给药，可选择皮下注射、经直肠或舌下途径给药 。
止痛药物
阿片类药物：可根据病情选择吗啡、芬太尼等强阿片类镇痛药，对于无法口服用药的患者, 首选芬太尼透皮贴剂, 或吗啡皮下、肌肉或静脉注射 。
强阿片类药治疗时, 应重视个体化滴定用药剂量, 防止恶心、呕吐、便秘等药物不良反应 。此外, 对于未明确病因的肠梗阻患者, 应注意使用阿片类药可能影响病情观察和手术决策 。
抗胆碱类药：包括氢溴酸东莨菪碱、山莨菪碱等，可用于阿片类药单药控制不佳的腹部绞痛 。
止吐药物
促动力药物：代表药物为甲氧氯普胺 (胃复安)，适用于肠梗阻早期、不完全性梗阻 。由于促动力类止吐药可能会引发腹部绞痛, 故不推荐用于完全性机械性肠梗阻 。
中枢止吐药物：根据病情选择神经安定类药物或抗组胺药，如氟哌啶醇、氯丙嗪和丙氯拉嗪等; 或抗组胺药, 如茶苯海明、塞克利嗪 。
激素类药物
地塞米松常用于镇痛或止吐治疗的辅助用药，但由于用糖皮质类激素有致不良反应的风险，因此使用激素治疗 MBO 时需要权衡其利弊风险 。
抗分泌类药物
抗胆碱类：如氢溴酸东莨菪碱、山莨菪碱等 。相对于抑制平滑肌的蠕动作用，抗胆碱类药对胃肠道腺体分泌的抑制作用较弱，由于抗胆碱类药具有抑制消化液分泌的作用, 因此即使无腹部绞痛的 MBO 也可以选择使用 。可引起口腔干燥、口渴等不良反应 。
生长抑素类似物：奥曲肽可有效控制 MBO 的恶心、呕吐症状, 其作用优于抗胆碱类药 。对于丁溴东莨菪碱治疗失败的上部肠道梗阻, 奥曲肽仍然有效 。同时早期联用甲氧氯普胺、地塞米松, 不仅可缓解症状, 而且可协同促进肠运动功能快速恢复, 逆转肠梗阻 。
长效奥曲肽需单次肌肉注射, 每月 1 次, 用药后的血浆药物浓度持续稳定, 克服了奥曲肽作用时间短、必须每日注射、注射间期药物浓度波动的缺点，可更有效地持续控制 MBO 症状, 增强患者用药的依从性 。

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