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房颤|房颤导管消融：当前的适应证与消融技术进展

导 语
心房颤动（简称房颤）是临床实践中最常见的持续性心律失常 ， 常与卒中、心力衰竭和死亡率增加相关 。全球有超过3300万房颤患者 。治疗房颤的主要目标包括改善症状、控制心率和节律以及降低卒中风险 。房颤导管消融是迄今为止世界范围内最常见的心脏消融术 ， 已成为重要的心律控制策略之一 。目前指南推荐其用于不耐受抗心律失常药物或难治性的阵发性或持续性房颤伴有症状的患者 。对于部分无症状患者 ， 导管消融也可作为一线治疗方法 。来自大型登记研究的数据表明 ， 房颤消融可能降低死亡率及心衰和卒中风险 ， 但随机对照试验证据参差不齐 。
目前消融策略仍以肺静脉隔离（PVI ， 逐点射频或冷冻球囊消融）作为基础技术 。持续性房颤患者可进行额外的心房消融 ， 但其获益在很大程度上尚未得到证实 。过去十年中 ， 消融技术的进步主要集中于实现持久的静脉隔离、减少手术时间和提高安全性 。目前 ， 许多令人兴奋的新技术正处于不同的研发阶段 。
本文讨论了众多用于支持推荐房颤导管消融和不断发展的房颤导管消融适应证的相关数据 ， 描述了不同的消融技术 ， 重点介绍了旨在提高其安全性和有效性的最新技术进展 ， 并讨论了以生活方式干预和危险因素管理来改善消融结局的策略 。
导管消融的适应证
对于有症状的房颤患者 ， 导管消融是一种行之有效的治疗选择 。尽管导管消融安全有效、围术期并发症发生率低 ， 但房颤消融成功率偏低或并发症率较高的患者通常伴有器质性心脏病、肥胖、睡眠呼吸暂停、左房内径大、高龄和虚弱等 ， 在个体化评估患者消融利弊时 ， 应予以充分考虑到各种因素 。
目前指南推荐导管消融作为抗心律失常药物治疗失败的症状性阵发性房颤（PAF；I类推荐）或持续性房颤（PeAF；IIb类推荐）患者以及长期PeAF患者的二线治疗 。对于部分有症状的阵发性房颤患者 ， 在尝试使用抗心律失常药物之前 ， 可以考虑将导管消融作为一线治疗 。
具体来说 ， I类适应证为有症状的PAF；IIa类适应证包括有症状的PeAF、心力衰竭伴射血分数降低（HFrEF）、心动过速-心动过缓综合征（一线）、选择性老年患者及运动员 。其他可以考虑导管消融的适应证包括无症状患者和有心理困扰的房颤患者 。
荟萃分析和随机对照试验（RCT）的数据显示 ， 与症状控制相结合 ， 在使用至少一种抗心律失常药物无获益的患者中 ， 导管消融在减少房颤复发、维持窦性心律方面比使用抗心律失常治疗明显更有效 。
PVI技术的发展
1998年 ， Ha?ssaguerre等首次在肺静脉内诱发房颤 ， 这是心脏电生理学领域的一个里程碑 ， 揭示了房颤发展的新机制途径和新的潜在治疗靶点 。PVI已成为心脏消融的一种可行策略 ， 在过去的20年里 ， 从最初的节段性肺静脉消融术发展到使用3D电解剖图来指导消融 ， 并最终发展为适用更广的环向消融术 。
一项随机研究证实环肺静脉隔离（CPVI）相比肺静脉节段性隔离更有效 ， 术后复发率显著降低 ， 这可能是由于消融了更多的近端触发点和相关的自主神经 。另外 ， 窦入路可降低导管消融相关的肺静脉狭窄的发生率 。因此 ， 肺静脉窦隔离现已成为房颤消融技术的基础 ， 用于所有房颤消融术中（I ， A） 。多年来 ， 获得长期消融成功的主要障碍是获得持久的PVI ， 冷冻消融和射频消融（RFA）的进展为克服这一局限性做出了巨大贡献 。

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