美施康定|美施康定肛塞？q8h 口服？这样的医嘱到底对不对？
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病例一
前天有位癌痛患者来配美施康定，交代病人用法的时候病人告诉我说医生交代他肛塞 。退回处方后，病人重新回去询问，医生也在处方上写明了肛塞用法 。据病人说，医生告诉他可以这么用，因为病人吞咽困难，不适合口服，用多瑞吉贴剂又无效 。但美施康定说明书上写明用法为整片吞服，并且不得掰开 。想请大家讨论下，这种用法有依据吗？
@Ren**n
病例二
有个患者口服奥施康定（羟考酮）40 mg 后效果不佳，大夫让口服硫酸吗啡片每日三次，查了一下药物说明书没有这种给药方法，但是上次这个患者口服羟考酮 40 mg 每 12 小时一次效果不佳，医嘱硫酸吗啡缓释片每 8 小时一次，患者疼痛得到了控制 。遇到这种医嘱护士可以执行吗？
@ 陈护士
正如丁香战友@Ren**n和@陈护士遇到的困惑，我们在临床中遇到的问题往往并不会像教科书中那样发生，无论药物还是治疗方法，在实际应用中具体到每一位患者身上，都会有各种各样的问题 。
带着对以上两个病例的疑问，笔者根据《癌痛规范化治疗与实践》（第 2 版）整理了关于癌痛用药争议的 5 问 5 答，希望能为临床工作提供一些参考 。
No1.硫酸吗啡缓释片、盐酸羟考酮缓释片 q8h 给药合理吗?
答：临床上有少数患者将硫酸吗啡缓释片、盐酸羟考酮缓释片每 8 h 使用 1 次 。这类患者通常有剂量终末期疼痛，在服药 8～10 h 后出现规律性疼痛，因此自行将药物提前服用 。
其实，「每 8 h 服药 1 次」不符合药物说明书，但是 NCCN 成人癌痛指南对于剂量末疼痛的处理中提到可以增加剂量或缩短给药间隔时间 。
因此，对于剂量末疼痛患者建议临床先按増加剂量处理，如增加剂量仍不能良好控制患者的疼痛，缩短给药间隔时间也是可行的方案，不列入不合理使用范围 。同理，芬太尼透皮贴剂也存在 48 h 即需要更换的现象 。
No2.硫酸吗啡缓释片、盐酸羟考酮缓释片可以直肠给药吗?
答：不适合 。两药均为口服缓释片剂，不推荐采用其他给药途径，因为药物的释放和吸收难以保证 。
不能口服的患者可选用芬太尼透皮贴 。
对于不能通过口服或透皮途径充分镇痛的患者，可采用皮下或静脉给药途径，直肠给药应作为次选 。
若塞肛操作不当可损伤直肠黏膜，引起局部感染，因此对于免疫力低下的儿童和老年患者不推荐这一给药途径 。
对不能口服，没有贴剂，患者又拒绝注射给药的情况下，可使用吗啡栓塞肛 。
盐酸羟考酮缓释片中 62% 的药物是在小肠碱性环境下释放，直肠 pH 接近中性，不适合直肠给药 。
临床中确实有通过直肠、肠造瘘口及阴道用药有效镇痛的报道，但论文质量低，数据少，不足以构成循证医学的支持 。
No3.阿片类药物引起的消化道反应如何处理?
答：对口服缓/控释制剂出现严重消化道反应的患者可先采用一般止吐药物进行对症治疗，一般患者在 7～10d 会逐渐耐受 。
消化道反应仍很严重的患者，可以采用奥氮平、地塞米松联合止吐药进行治疗 。对阿片耐受的患者，各类阿片药物间可以转换应用，以获得最佳镇痛及副反应的耐受 。
No4.芬太尼透皮贴剂可以剪开使用吗?
答：芬太尼透皮贴剂储库型是不能剪开的 。
近年来，随着技术改进，芬太尼透皮贴剂已更新为骨架扩散型 。骨架型和储库型的不同之处在于骨架型将芬太尼分散溶解在聚丙烯酸盐黏胶层内，芬太尼形成均匀分布，剂量的分割对芬太尼贴的影响较小，剪开其实可行 。
现行说明书仍不建议将贴剂切割使用，但是，对由于特殊情况确实需要对芬太尼透皮贴剂分剂量使用的患者，也不列入不合理使用 。
