急性心肌梗死|25张图表，吃透急性心肌梗死心电图
心肌梗死患者的心电图常有明显的变化，包括ST段抬高或压低、Q波形成、新发的左束支传导阻滞等 。我们来通过25张图表，复习心肌梗死的心电图诊断标准、图形演变、梗死定位以及病变血管等内容 。
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图4 损伤
3. 坏死
坏死组织的描述：坏死的心肌纤维不能产生动作电位，是电中性的 。心室壁这种电中性的区域相当于开了一个“窗洞”，通过它可以了解梗死对侧心室壁的情况 。对侧壁心肌产生正向量指向梗死区相反的方向产生病理性Q波，导致心肌的损伤和坏死区域 。
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图5 坏死
心肌梗死心电图的图形演变
1. 正常波形
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图6
2. 急性心肌梗死早期图形，梗死后数小时
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图7
3. 后期图形，可能发生在数小时到数天之间
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图8
4. 后期心肌梗死明确的图形，发生在数天到数周之间
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图9
5. 非常晚期的图形
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图10
6. 可能发生梗死后在数月到数年
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图11
心电图举例：
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图12 下壁心肌梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，Ⅰ、aVL、V5、V6导联ST段压低
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图13 前侧壁心肌梗死：Ⅰ、aVL、V3-V6导联ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低
前间壁心肌梗死时，Ⅰ、aVL、V3-V6导联ST段改变 。下壁心肌梗死时，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段改变 。同时也表明前间壁心肌梗死导致Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段下降伴有高耸的T波和下壁心肌梗死导致Ⅰ、aVL、V3-V6导联ST段下降伴高耸的T波是相对等的变化 。当心肌缺血改变出现在V1-V6导联时提示大面积前壁心肌梗死 。
急性心梗对应导联改变的概念
两个电极从相反方向看，看到同一个心肌梗死区，比如：
电极1
当这个电极通过电中性区域的“窗口”查看时，它记录到向量的方向背离它，导致病理性Q波 。
然后它记录到其他一些向量，促成其他复合波的形成 。
损伤正电荷区域导致ST段抬高 。
缺血和损伤区复极化异常导致T波倒置 。
电极2
电极起初看到向量的方向朝向它，导致高大的R波 。
然后它记录到导致ST段下降的损伤区域和导致直立T波的缺血区域 。
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图14 急性心肌梗死对应导联改变
心肌梗死的定位
根据冠状动脉供血分布特点，按照心电图各导联与心肌各区域的对应关系定位心肌梗死部位 。
表1 心肌梗死定位
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我们可以把心脏想象成三维立体图形来定位心肌梗死部位 。比如把心脏比作芒果，问题就变得简单了 。试想像切芒果一样把心脏切成4个互相垂直的部分 。从解剖学角度把这4部分分别命名为前上、前间隔、下壁和后侧壁 。
以上每一部分又可以再分成3个区，每一区域都由相应的冠状动脉血管分支供血 。任何一支血管供血区发生心肌梗死，面向该区域的心电图导联就会发生变化 。
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