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大肠癌|王锡山教授：从中美结直肠癌流行病学特征看结直肠癌早诊早治的重要性( 二 )


我国作为发展中国家，肠镜检查在近几年才应用于防癌筛查中，而肠镜、胃镜等内镜检查在百姓中的接受度并不高，大部分百姓对于纤维内镜的主观认知，还是停留在上世纪八、九十年代，对肠镜检查多半持恐惧心理，且多要求做“无痛肠镜”，加之我国百姓对“去医院体检”这件事讳莫如深，一来怕查出病，二来怕查不出病——“花了冤枉钱” 。这反映出三个问题：一是需要加大对防癌筛查的投入；二是目前医疗资源供需不平衡，肠镜检查往往“一号难求”；三是需要加强面向百姓的科普，消除在百姓心中“做肠镜很痛苦”这一根深蒂固的偏见，并树立定期体检的意识 。这些需要国家、社会、医院和医生的共同努力 。但《Cancer Statistics, 2019》中同时也指出，全年龄段的结直肠癌发病率的逐年下降，似乎掩盖了55岁以下人群的发病率正在以每年2%的速度上升 。这也提示我们，我国是否也应该制定符合我国人群的筛查年龄以及筛查间隔 。
与发病率相比，死亡率可以更好的反应抗癌工作的进展，因为死亡率受检测方法改变的影响更小 。美国癌症协会认为，在过去20年间，正是由于癌症的早期发现和治疗水平的进步，才使得结直肠癌的死亡率较1970年下降了约53% 。几项大规模的前瞻性研究结果表明，健康的生活方式、遵守美国癌症协会的癌症预防指南可以降低癌症负担，降低发病率和死亡率[13-14] 。美国癌症协会推荐的癌症预防指南中侧重于4个预防因素：保持正常体重、保持一定频率的中等强度以上的运动、健康的饮食，以及限制酒精摄入量 。结合我国最近3次慢性病及危险因素检测数据，我国的红肉日均消耗量和肥胖人群所占比例呈逐年上升趋势，日均酒精摄入量和中等强度以上的运动的改善不大[15-17] 。这对我国进行结直肠癌的I级预防也有着十分重要的提示作用 。
六、早诊早治在结直肠癌
防治中的重要作用
近年来，我国结直肠癌疾病负担持续上升，王红等对GLOBALCAN 2018、《中国肿瘤等级年报》（2012~2018）、Cancer Incidence in Five Continents（CI5与CI5 plus）、全球疾病负担项目（GBD2017）、《中国死因监测数据集2017》和《中国卫生健康统计年鉴》（2005~2018）6个数据源的数据进行分析，得出结论[18]：总体来看，近年来，我国结直肠癌疾病负担保持平稳，略有下降 。结直肠癌导致的人民经济负担呈持续上升 。
为了降低结直肠癌的疾病负担，实现结直肠癌的早诊早治，改善患者的预后，应该从国家、社会和个人三个战略层面进行加强 。在国家层面上，2012年，财政部和国家卫生健康委员会（时卫生部）启动“城市癌症早诊早治项目”（CanSPUC） 。推广实施城市常见癌症高危人群筛查和早诊早治技术，提高早期发现、早期诊断和早期治疗的比例[2] 。自2012至2018年间，共301万人完成该项目的问卷调查，约129.5万人次被评估为高危风险人群，其中，对8.6万人次进行了针对结直肠癌的结肠镜筛查，共筛出癌前病变10516例（12.17%），结直肠癌218例（0.25%）[19] 。该项目在近五年城市结直肠癌发病率和死亡率中得以直观的体现：与2010年相比，以中标率计算，除男性结肠癌发病率略上升之外，我国结直肠癌的发病率和死亡率大体呈下降趋势，且这种趋势基本没有性别差异（图7），体现了结直肠癌二级预防的重要性 。但目前我国与发达国家的5年生存率还有一些差距，癌症筛查和早诊早治的覆盖人群仍需要进一步扩大 。
虽然目前我国分级诊疗制度已经初步形成，但仍存在卫生资源分配不均的情况，部分医疗机构管理体系尚不完善，行业准入监管尚不规范 。虽然住院医师规范化培训制度和专科医师规范化培训制度已经在全国范围内推行，但部分医院执行力不足，导致专科医生水平参差不齐，治疗方案陈旧落后、甚至错误的情况屡见不鲜 。另外，全国级别同质性的医疗行业协会越来越多，不仅承担的职能互相重叠，也浪费了医生的精力 。因此，在社会层面上，应当充分履行各协会、学会的职责，制定全国范围的疾病诊疗标准，各级医院应对医师规范化培训制度贯彻落实，争取做到“专科医生同质化、病人治疗规范化”，做好结直肠癌的三级预防 。

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