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胰腺癌|李兆申教授：胰腺疾病的研究进展( 五 )


5．代谢调节异常：生理状态下，脂肪酶可将循环系统以及储存在胰腺和胰周的三酰甘油水解成饱和及不饱和游离脂肪酸 。不饱和脂肪酸如亚油酸、油酸和亚麻酸，可以抑制线粒体复合物Ⅰ和Ⅴ的形成，促进肿瘤坏死因子和其他趋化因子释放，进而增强炎症反应 。研究发现，高脂饮食可以导致细胞膜和细胞器脂肪酸含量及其构成变化，影响信号转导过程，引起细胞内钙离子的异常增加，诱发细胞坏死 。大量基础和临床研究证据表明，高脂血症是AP的重要病因之一 。入院评估内脏脂肪过多或血清三酰甘油升高的AP患者，其多器官功能衰竭发生的风险显著增高 。脂肪酶抑制剂可能具有缓解AP病情进展的作用，但其有效性和安全性仍需进一步探究 。
AP的发生机制较为复杂，除上述病理机制外，基因突变、肠道菌群紊乱、肠系膜淋巴病变都被证实参与了AP的发生发展过程 。各种因素相互独立又相互影响，协同调控疾病的进展 。
(三)临床诊治的重点和难点
尽管重症患者仅占AP的10%，但病死率极高，是目前临床诊治的重点和难点 。SAP的综合诊治包括病情重症化倾向的早期预测、合理的液体复苏、营养支持以及并发症处理等多个方面 。
1．病情重症化倾向的早期预测：器官功能衰竭见于MSAP和SAP患者，早期出现及持续时间被认为是死亡事件发生的危险因素 。利用客观指标，早期评估AP患者器官功能衰竭发生的风险，有助于疾病得到及时干预和有效监测，降低患者病死率 。目前临床常用的AP严重程度评估工具较多，既包括独立的生物化学指标（如血肌酐、尿素氮等）和生物分子标志物，也包括含有症状、体征和实验室检查结果的评分系统（如APACHEⅡ、BISAP、GLASGOW、RANSON等评分系统） 。然而，多项头对头的大型对照研究显示，现有的严重程度预测工具的预测效能无明显差异，均提供中等的预测能力，而多工具联合不易操作，临床应用困难，因此需要基础和临床研究提供新的评估工具 。
2．液体复苏：SAP早期的SIRS导致毛细血管渗漏引起全身体液分布异常，大量的体液聚集于组织间隙，造成组织低灌注，进而诱发多器官功能衰竭 。适时和有效的液体复苏被认为是预防低血容量和器官低灌注的重要措施，但一直缺乏高等级的临床证据 。美国胃肠病学会对AP患者建议行液体复苏，但对补液初始速率、总量和持续时间仍缺乏推荐意见 。由于过度补液可能导致严重的呼吸道及胃肠道症状，补液过程中需密切监测容量恢复情况 。有研究显示，在重症高风险的AP患者中，积极使用液体复苏可能增加病死率和败血症发生率 。鉴于目前研究设计的显著差异，液体复苏的时机和操作细节仍需新的高质量研究结果来指导 。
3．营养支持：对AP患者建议早期开放饮食 。一般将住院起始的48 h内视为早期开放的时间窗 。与肠外营养相比，肠内营养可以保护黏膜屏障，抑制菌群易位，减少胰周感染性坏死及其他并发症的发生 。对于轻症患者，建议经口饮食；对于不能经口饮食者，肠内营养优先于肠外营养 。对于重症患者，胃肠道的耐受能力是影响肠内营养远期转归的重要因素 。研究发现，急性腹痛缓解后早期开放肠内营养，不仅不会增加病死率，需要干预的胰腺坏死发生率也显著降低 。常用的饮食种类提供的临床获益基本相当 。研究发现，服用增强免疫的药物可缩短空肠喂养的时间和总住院时间 。目前尚不明确经口饮食和消化道置管影响肠道负荷的差异 。
4．胰腺炎局部并发症处理：合理处理局部并发症，预防远隔器官累及是降低胰腺炎病死率的重要措施 。常见的胰腺局部并发症包括急性胰周液体积聚(acute peripancreatic fluid collection，APFC)、急性坏死物积聚(acute necrotic collection, ANC）、包裹性坏死（walled-off necrosis，WON）和胰腺假性囊肿等 。APFC常发生于AP病程的前4周内，多数可自行吸收，无需积极处理；伴有临床症状的假性囊肿需予引流，首选内镜下引流，其次是外科引流和经皮穿刺引流；ANC、WON提示坏死性胰腺炎的存在，但在未发生感染时原则上不需要积极干预；确认发生胰腺及胰腺外侵犯感染的患者应给予手术引流 。近年来，以内镜技术为代表的微创技术的发展为手术清除坏死组织提供了新思路 。与传统剖腹手术相比，微创清除坏死组织具有创伤小、并发症少、术后恢复快等优点 。但在部分复杂病例中，剖腹坏死组织清除术因不存在管径和穿刺入路的限制，清除更为彻底 。

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