医生|通过家访探索实施以家庭为单位的健康照顾
本文从 1 例“评估性家访”案例出发 ， 介绍家访实施的背景和流程 ， 通过个人评估、家庭评估、干预及随访效果 ， 阐述如何从家庭的角度为家庭成员提供综合性、连续性的健康管理服务 ， 以期为全科医生实施以家庭为单位的健康照顾提供借鉴思路 。
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评估结果：患者目前的家庭生活周期处于退休阶段 ， 家庭结构为主干家庭 ， 家庭决策者是患者的儿子 。
环境评估：患者目前居住在某城乡结合部的平房 ， 室外公共厕所（患者使用坐便器）和厨房（煤气） ， 家中灯光昏暗 ， 室内空间紧凑 ， 过道较窄 ， 地面有油渍和水滴 ， 卫生可 ， 患者平日穿拖鞋走路 ， 双轮助步器辅助行走 。
家庭评估：儿子在患者住宅区附近工作 ， 常来探望 ， 关系密切 。家庭经济基础好 。儿子负责帮患者开药 ， 黄奶奶照顾起居 ， 女儿买生活日用品 ， 分工明确 。
社会资源：周围有一处公共健身场所 ， 患者很少参与社区活动 ， 妻子带其外出晒太阳 ， 观看他人下棋 。
05
根据评估结果制定干预计划
5.1 生物
P1：完善个人档案及慢性病管理档案 ， 进行慢病管理及健康宣教；建议黄爷爷每日进行 15~30 min 中等强度的抗阻运动 ， 增强下肢肌肉力量 ， 防止脑梗死后右侧肢体废用性萎缩 ， 预防跌倒发生 。P2: 完善个人档案及慢性病管理档案 ， 指导如何制作“低盐低脂高纤维素糖尿病饮食” ， 定期监测黄爷爷血糖及夫妻二人的血压 ， 血糖水平不高暂予饮食治疗 。机会性预防：建议夫妻二人接种流感疫苗及肺炎疫苗；每年来社区卫生服务中心进行老年体检 。
5.2 心理
P1：子女多陪伴以消除黄爷爷退休后孤独感 ， 给患者提供心理咨询以适应退休后角色的转变 。P2：要求子女协助缓解黄奶奶护理压力 ， 适时寻求帮助 。
5.3 社会
P1：建议患者积极主动参与社区周边的老年团体活动 ， 如下棋等；利用便民措施 ， 如健身器材等 。P2: 家庭成员主动关心黄奶奶 ， 黄奶奶在护理时遇到困难 ， 可寻求家人帮助 。
5.4 家庭
（1）结构支持：建议儿子对于家居结构进行改良 ， 如更换明亮的灯泡 ， 在放有脸盆的椅子下方放置防滑垫 ， 保持室内地面干净无水无油渍等；（2）情感支持：进行家庭成员之间的沟通（电话召开家庭会议） ， 协调家庭内部资源的利用 ， 增加家人对患者的关注度；协调患者与配偶及子女间的关系 ， 嘱子女关心患者的同时 ， 对于家庭照顾者黄奶奶也应适当关爱 ， 理解其照顾不易；由于患者社交活动少 ， 建议家庭其他成员多陪伴 ， 如孙子来家中看望时 ， 可以陪伴打牌等 。
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随访干预效果评估—再干预—再评估
6.1 干预效果评估（1 个月后随访）
（１）家庭成员 。黄爷爷：近 1 个月未跌倒 。进食低盐低脂糖尿病高纤维素食物 ， 诉大便较前改善 ， 心态良好 。血压控制在 120~140/80~90mm Hg 之间 ， 服药规律 。空腹血糖控制在 5.3~6.5 mmol/L 之间 ， 餐后血糖控制 8.0~9.0 mmo/L 之间 。社交仍少 ， 认知功能及肢体康复训练不熟练 。黄奶奶：血压控制满意 ， 饮食结构较好 ， 夫妻二人对疾病的认知较前增加 。自诉照顾黄爷爷有些心理压力 。
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