痛风|痛风的4个阶段，如何做好长期管理，避免反复发作？《柳叶刀》一文讲清
▎药明康德内容团队编辑
痛风是一种常见慢性疾病，来自亚洲、欧洲和北美的研究数据显示成人患病率在 0.68%-3.90%之间 。痛风在男性中更普遍，亚洲研究显示男女比例约为8:1 。然而，痛风的治疗却普遍不理想，很多患者反复发作，而且没有接受规范的降尿酸治疗 。
血清尿酸盐浓度升高是痛风发展的最重要危险因素，长期降低尿酸水平从而逆转高尿酸血症也是有效管理痛风的主要策略 。痛风发作时如何处理，长期管理有哪些注意事项，又该如何预防？近期，《柳叶刀》发表综述文章，全面总结了痛风临床特点、病理生理学和治疗的最新进展 。
截图来源：The Lancet
四个病理生理阶段：尿酸高≠痛风
高尿酸血症和痛风的进展有四个病理生理阶段：高尿酸血症的发展，尿酸盐晶体的沉积，由于沉积晶体的急性炎性反应而引起痛风发作，以及以痛风石为特点的疾病晚期 。部分患者也可能没有经历过痛风发作，就已经发展为晚期 。
高尿酸血症是痛风发展的“必经之路” 。尿酸盐是嘌呤核苷酸降解的最终产物 。引起嘌呤核苷酸降解的高嘌呤饮食或其他饮食因素（如酒精和果糖的摄入）会增加血清尿酸盐水平和痛风的风险 。银屑病和骨髓增生异常等疾病也会导致血清尿酸盐浓度增加 。尿酸盐排泄受肾脏和肠道调节，尿酸盐排泄不足会增加血清尿酸盐浓度 。循环胰岛素浓度的升高（在体重指数偏高和代谢综合征的情况下）和利尿剂也会减少尿酸盐的肾脏排泄 。
大多数高尿酸血症患者是无症状的，且不会发展为痛风 。即使在患有严重高尿酸血症（≥600 μmol/L；约10 mg / dL）的人中，在15年里也只有不到一半人会患上痛风 。
高尿酸血症患者出现尿酸盐晶体沉积被认为是痛风发生发展的重要节点 。约25％的高尿酸血症患者具有尿酸盐晶体沉积，可以通过影像学检查来确认 。
尿酸盐晶体对巨噬细胞和单核细胞中NLRP3炎性体的激活与痛风发作尤其相关 。NLRP3炎性小体的激活依赖于两个信号系统，尿酸盐晶体引起的炎症反应只是其中一步，这也是尿酸盐沉积初期可能没有明显临床炎症的原因 。
痛风石则是身体对尿酸盐晶体的慢性、异物肉芽肿性（foreign-body granulomatous）炎症反应 。
临床表现不止是痛风发作
痛风的典型首发症状就是痛风发作——严重疼痛的急性炎症性关节炎，主要影响下肢（脚、脚踝和膝盖）关节 。肘部、腕部和手部关节也可能发生痛风发作，但上肢受累通常仅发生在长期、控制不佳的患者中 。痛风发作通常为单关节发作；多关节发作通常发生在疾病控制不佳的患者中，可伴有明显的全身症状，包括发烧，发冷甚至谵妄（delirium） 。
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▲痛风发作主要影响下肢关节（图片来源：123RF）
痛风发作从发作到疼痛峰值的时间通常短于12小时，伴有不同程度的红肿，这可能导致患者活动受限、难以行走 。
在没有治疗的情况下，痛风发作通常会在7-14天内自行消退，在一段时间无痛期后，再次发作 。痛风复发通常难以预测，但与高尿酸血症的严重程度有关 。痛风发作的诱因包括高嘌呤、酒精摄入，关节创伤和急性疾病 。大多数患者会反复发作，而且，随着持续暴露于更高水平的血清尿酸盐、尿酸盐负担不断增加，每次痛风发作可能会持续更长的时间 。
随着时间推移，一些患有持续性高尿酸血症的人也会发展为痛风石、慢性痛风性关节炎和关节结构性损伤 。痛风石出现的典型位置包括关节、耳朵、滑囊、指尖、肌腱 。痛风石的大小可能差异很大，痛风石通常较硬，但在降尿酸盐的治疗过程中，可能会发生软化 。根据位置的不同，痛风石可能会限制关节的活动 。
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