肿瘤|医生质疑肿瘤治疗黑幕，顶级专家复盘事件背后 8 个临床难题
2021 年 4 月 18 日，张煜医生发布长文质疑肿瘤治疗存在黑幕的事件在医疗圈掀起波澜 。（丁香园获授权发布全文《实名质疑同行医生再发长文：请求国家设立红线，遏制肿瘤医疗不良行为》）
而早在 4 月 2 日，张煜曾在知乎发布动态，公开质疑同行「蓄意诱骗治疗」，导致「患者生存期明显缩短，家属花费了常规治疗 10 倍以上」 。
4 月 7 日，丁香园曾对事件进行跟进《医生实名质疑同行诱骗治疗，致肿瘤患者花费翻 10 倍》 。在评论区，不少临床医生也对文章涉及的学术问题发表了自己的看法 。
NGS 测序对肿瘤患者的意义是什么？诊疗指南应该扮演怎样的角色？「超指南用药」问题又该如何评判？
丁香园邀请到哈佛大学医学院教授、上海嘉会国际医院肿瘤中心主任、临床研究机构主任 朱秀轩，德国汉堡大学教授、上海嘉会国际医院肿瘤外科学科带头人、大外科及普外科主任 李俊对这些最受关注的话题进行详细讨论 。
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丁香园：NGS 测序在肿瘤领域有哪些应用？准确性如何？
朱秀轩教授：下一代测序（Next Generation Sequencing，NGS）是相对于传统的一代测序（桑格测序 Sanger Sequencing）而言的，也被称为高通量测序（High-Throughput Sequencing） 。NGS 是整个肿瘤领域中非常重要的技术平台，它能够帮助医生在短时间内准确详细地了解肿瘤细胞的 DNA 突变情况，并以此指导临床用药决策 。
对于 NGS 的样本的选取，目前以肿瘤组织样本为主，从这类样本中，我们更有信心直接检测到肿瘤细胞的 DNA 变化，在临床应用中也是首选 。
但是，肿瘤组织取样也存在一些局限性 。首先，对于部分肿瘤患者来说，活检本身可能就存在较大的操作风险，也有些患者拒绝活检取样，这在临床上都是经常遇到的情况 。
其次，肿瘤组织内存在异质性 。活检取得的组织有限，不能覆盖肿瘤的每个部位，那么，检测的结果有时候并不能完全代表整个肿瘤的遗传信息表达 。
虽然有上述这些限制因素，但肿瘤组织的 NGS 测序依然是肿瘤领域的金标准之一 。
另一种样本的选取来源于患者的外周血 。肿瘤细胞可以释放 DNA 进入到肿瘤患者的血液循环中 。因此，通过对血液进行采样，也可以获取肿瘤 DNA，并反映这个肿瘤组织的遗传信息变化 。
但是在一些情况下，如果肿瘤细胞没有释放 DNA 进入到外周血循环中，我们就无法依赖于血液样本的 NGS 来获取肿瘤组织的遗传信息 。
那么，肿瘤组织样本和外周血样本是否会影响 NGS 的准确性？这个问题目前在肿瘤领域还处于探索阶段 。
在临床目前的诊疗中，这两种取样方式都有应用 。比如肺癌的 EGFR 等经典突变的靶点检测，通过取样外周血进行 NGS 测序就可以获得准确的结果，这项技术已经非常成熟 。但也有一些在肿瘤细胞中能够检测到的基因突变，目前暂时无法通过外周血样本获取 。
我个人认为，这两种不同的取样方法在 NGS 测序上的结果并不是 100% 一致的，在临床时应用时可相互补充 。
丁香园：有读者提到，「根据 NCCN 指南，使用靶向药物之前必须有 NGS 测序作为指导」，您如何看待这个问题？
朱秀轩教授：我们所说的靶向药物基本可以分成两大类，一类是非常精准的靶向药物，也就是单靶点药物，另一类是多靶点的靶向药物，比如口服的多激酶抑制剂 。
对于第一类精准的单靶点药物，临床的选用需要高度依赖于对肿瘤 DNA 的精准检测 。反过来说，通过 NGS 检测，我们也可以为患者匹配一个非常精准的靶向药物 。
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