扩张型心肌病|扩张型心肌病，原因竟然是“缺钙”？
扩张型心肌病是心内科的常见顽疾，因为难以进行病因治疗，导致疾病预后不佳 。本文中这则病例初诊为扩张型心肌病，经过“金三角”治疗后效果不佳，并出现了“低钙”的症状和体征，这些新的表现也给医生提供了新线索，经过对因治疗，患者预后良好，我们来一探究竟 。
作者：王玉伟 金迪 潍坊市益都中心医院
本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载 。
初步诊断
【扩张型心肌病|扩张型心肌病，原因竟然是“缺钙”？】患者40岁女性，因晕厥、呼吸困难入院，呼吸困难症状初为劳力性，后逐渐进展至夜间阵发性呼吸困难 。既往有“1型糖尿病”病史，6年前因“Graves病”行甲状腺切除，长期服用“左甲状腺素片”替代治疗 。近期无发热症状，无心肌病家族史 。
查体：神志清，中度窘迫，体温正常，外周血氧饱和度93%，血压100/60 mmHg，双肺闻及湿啰音，心率100次/分，心律齐，腋部可闻及Ⅲ/Ⅳ度全收缩期杂音，左心室舒张期奔马律，肝肋下3cm可及，轻度外周水肿 。
入院心电图：窦性心率100次/分、QT间期延长（QTc=640ms）、V1~V4导联T波倒置（图1） 。
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图3 冠脉造影结果
心脏MRI见心肌灌注均匀（图4） 。
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图4 心肌MRI结果
因患者存在左室扩张、收缩功能障碍，诊断为“扩张型心肌病 心功能IV级（NYHA）”，因患者存在QT间期延长，考虑晕厥为快速性心律失常所致，但予以多次24小时心电图检查未见明显心律失常 。
初步治疗方案如下：呋塞米静推，初为120mg/d，后减量至40mg/d，雷米普利2.5mg qd，卡维地洛6.25mg qd，螺内酯25mg qd，阿托伐他汀20mg qd，其余胰岛素及左甲状腺素治疗 。
病情变化
经过上述治疗，患者充血症状虽然有所缓解，体重减轻6公斤，但仍有活动后呼吸困难，而且出现了新的症状和体征：患者出现夜间肌肉痉挛，Chvostek征、Trousseau征阳性 。
小贴士：
Chvostek征：面部叩击征，耳前2-3cm处（颧弓，下有面神经）引起同侧嘴角抽搐为阳性，见于低钙血症、甲状旁腺功能减退等，也可见于10%的正常人 。
Trousseau征：陶瑟征，用血压计捆缚前臂，充气至收缩压以上20 mmHg持续3分钟，如诱发手部痉挛为阳性，可见于碱中毒、低镁血症、低钾血症 。
查电解质示严重低钙血症，血清总钙0.9 mmol/L（3.6 mg/dL） 。回顾入院时检查结果，甲状旁腺功能减退易合并低钙血症，心电图所示的QT间期延长也提示低钙血症，住院期间使用利尿剂进一步加剧了低钙血症，诊断为“甲状旁腺功能减退症、低钙性心肌病”，启动补钙治疗 。
先后予葡萄糖酸钙、乳酸钙（6000 mg/d）、骨化三醇（0.5μg/d）治疗，低钙血症逐渐纠正，1个月后LVEF恢复至30%，NYHA心功能II级 。继续补钙治疗，1年后调整每日用药为“乳酸钙3g、α-钙剂2μg、卡维地洛12.5 mg、左甲状腺素150μg”，复查心脏超声，左心室舒张末期内径47 mm，左心室收缩末期内径33mm，LVEF 58%（图5） 。
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图5 复查心脏超声
思考分析
经过对因治疗，患者预后良好，让我们一起来分析一下导致心肌扩张的原因 。
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