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医生|37 台手术 33 台事故：双博士医生为何变成手术台杀手？( 二 )


经过了两年的审判，2017 年，邓奇因「使用致命武器进行恶意攻击」被判有罪，被处以终身监禁，在 2045 年之前都不允许保释 。
宣判书上还特意注明了「致命武器」的具体含义——邓奇的手和手术刀 。
医生|37 台手术 33 台事故：双博士医生为何变成手术台杀手？
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邓奇在接受审判
图源：District attorney's office
被扔出窗外的奶酪模型
Dr.Death 得到了惩罚，但回顾整个事件，仍然有诸多问题需要被关注 。
按规定，神经外科医生在住院医生培训期间的手术台数应在 1000 台左右，专科培训的台数应不少于 450～500 台 。但实际上，邓奇在 6 年培训期间只做了 76 台神经外科手术 。而这些记录，直到 2017 年庭审时才被公布 。
尽管没有完成足够的手术，但学校让他顺利毕业了 。也许是他的科研或其它能力给他带来了光环，导师和主任甚至愿意向雇佣他的医院提交一份完美的推荐信 。
与邓奇一起工作的护士和医生大多选择了沉默，仅有的几个医生想阻止他，但是医学委员会迟迟没有行动 。
而雇佣邓奇的医院不愿承担法律风险，默认了邓奇自动离职的方式，让全国医生数据库的报告制度形同虚设 。
最开始接受了手术的受害者也想过打官司，但当地的律师都不愿意接手这些案件—因为很难举证，并且赔偿额度有限 。检察官也考虑过起诉邓奇，但如果以民事责任起诉根本没有胜算 。
著名的瑞士奶酪理论提出，一个组织可以分为不同的层面，每个层面都有无可避免的漏洞 。这些层面叠在一起，就像有孔的奶酪叠在一起 。不安全的因素就像一个不间断的光源，当这束光恰好能够透过所有的漏洞时，事故就会发生 。
而邓奇，恰好成为了所有漏洞的交集 。
医生|37 台手术 33 台事故：双博士医生为何变成手术台杀手？
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瑞士奶酪理论示意图（Wikipedia）
「一个人做不到这些 。」一位医院主管在法庭上作证时说：「发生这种情况的唯一可能就是保护病人的整个系统都失败了......所有的制衡都被扔出窗外 。」
目前，几乎所有邓奇事件的受害者都和相应的医院达成了和解：接受赔偿，签署了禁止讨论案件或赔偿的保密协议，毕竟，生活还要继续 。
但仍有一名受害者没有接受赔偿，他坚持将贝勒医学中心-普莱诺分院告上法庭，希望有朝一日能够修改德克萨斯州的法律——「举证责任在患者方」 。
没有人知道他能否取得胜利 。（策划：z_popeye、gyouza）
致谢：本文经 上海交通大学附属仁济医院骨外科硕士 白佳润 专业审核
题图来源：图虫创意
参考资料：
1.https://www.dmagazine.com/publications/d-magazine/2016/november/christopher-duntsch-dr-death/
2.https://www.propublica.org/article/dr-death-christopher-duntsch-a-surgeon-so-bad-it-was-criminal
3.https://www.dallasnews.com/news/crime/2018/09/26/what-you-need-to-know-about-dr-death-dallas-neurosurgeon-christopher-duntsch/
【医生|37 台手术 33 台事故：双博士医生为何变成手术台杀手？】4.https://www.texasobserver.org/wp-content/uploads/2014/04/Morguloff-Complaint.pdf
5.http://www.girardslaw.com/library/81.-P-Brief-in-Support-.pdf
6.https://www.documentcloud.org/documents/4952343-Duntsch-Advance-Payment.html
7.https://www.documentcloud.org/documents/4952347-J-of-Stem-Cell-Research-and-Therapy.html

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