急性肾功能衰竭|凶险！消化道出血、急性肾衰…这例主动脉夹层如何转危为安？
主动脉夹层合并急性腹腔脏器缺血是主动脉夹层中最凶险、也是最难处理的并发症 。如何快速诊断识别，及早恢复腹腔脏器血供是治疗成功的关键 。
本例患者急性腹痛、黑便起病，迅速进入急性肝肾功能衰竭、电解质紊乱（高钾血症）期 。早期诊断、及时对症处理、及早手术并尽可能恢复腹腔脏器供血，患者转危为安 。
急诊科接诊了一位从外院转诊的30多岁的青年人，急性胸腹痛起病，已经在外院做了电子计算机断层扫描血管成像（CTA）明确了主动脉夹层的诊断 。转诊路上患者解了黑便 。
查体：心率（HR）92次/分，血压（BP）110/80mmHg，呼吸（R）22次/分 。腹痛症状明显，轻微压痛，无反跳痛，肠鸣音未闻及 。双下肢股动脉、足背动脉均没扪及搏动，双下肢皮温稍低，但皮肤颜色尚可 。
血气分析：K+ 6.2mmol/L 。CTA提示Stanford B型主动脉夹层，胸腹主动脉真腔狭窄，假腔血栓化，腹腔干动脉、肠系膜上动脉真腔接近压闭，其远端显影差，左肾动脉截断不显影，左肾梗死（图1-4，视频1） 。
患者既往无慢性肾病病史，主动脉夹层引起急性肾功能衰竭，电解质紊乱 。
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图4 腹主动脉真腔狭窄，假腔血栓化（黑箭头所示），肠系膜上动脉远端血栓形成接近闭塞（黄箭头所示），左肾动脉闭塞（红箭头所示），左肾梗死（红星号所示） 。
视频1 术前 CTA完整视频 。
本例复杂主动脉夹层合并急性肾功能衰竭、消化道出血、高钾血症，患者在治疗过程中需考虑以下问题及存在的矛盾：
1、 高钾血症的降钾处理时机和腔内治疗时机选择的矛盾
初诊该患者，血钾已达到急诊透析指征 。是急诊透析？还是急诊腔内手术？还是边透析边手术？
如先透析，主动脉夹层真腔未能及时打开，无法改善腹腔脏器缺血情况，代谢产物及钾的产生速度可能大于透析的清除速度，致使病情进一步恶化 。
如不透析，先行主动脉夹层腔内治疗，也恐高钾血症引起心跳骤停 。鉴于患者循环稳定，先行抢救性透析，迅速将血钾水平降至正常，透析过程中积极术前准备 。
2、 消化道出血和腹腔脏器缺血，在止血和抗凝治疗之间的矛盾
手术前就存在这个矛盾 。肠系膜上动脉缺血导致胃肠道缺血，引发消化道出血，而腹腔脏器缺血，如抗凝治疗可能加重消化道出血 。
3、 腹部胃肠缺血情况是否需要腹部外科手术干预
患者胃肠缺血时间不长，腹部症状体征都不严重，CTA图像上肠管扩张不严重，如能及时开通腹腔干动脉及肠系膜上动脉血管，胃肠缺血应该可以得到缓解 。
4、 下肢缺血是否需要紧急进行床边转流
双侧股动脉及足背动脉均没有搏动，但下肢皮温尚可，暂未行转流 。
经过术前多学科（MDT）评估，制定了急诊床边透析，边透析边完善术前准备，随时准备手术 。
透析很快将血钾降至正常水平，腔内治疗安排在杂交手术室进行 。术前预计到的困难如期而至 。胸主动脉支架释放后，远端主动脉真腔并没有打开，腹腔分支血管仍处于缺血状态（图5-7） 。
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图5 腹主动脉造影，腹主动脉真腔狭窄，右肾动脉显影（黑箭头所示），左肾动脉及腹腔干动脉不显影，肠系膜上动脉显影弱（黄箭头所示） 。
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图6 胸主动脉造影，夹层破口位于降主动脉起始部，左锁骨下动脉开口远端1cm处（红箭头所示），胸降主动脉真腔受压（黑箭头所示） 。
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