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糖尿病|冠心病、糖尿病，降脂用药怎么选？

冠心病、糖尿病患者降脂治疗更要小心各类药物联用 。
近年来，我国血脂异常患者数量日趋上升，合并冠心病、糖尿病等多种疾病的患者管理也迎来巨大挑战 。为更好地解决相关临床诊疗难题，“医学界”联合诺华制药发起“糖脂狙击队——血脂异常临床诊疗思维提升项目”，并于10月24日召开项目启动会 。
大会由天津医科大学第二医院李广平教授担任主席，并邀请廊坊市人民医院于梅教授、天津医科大学第二医院陈雨教授两位专家分别从冠心病、糖尿病两类患者角度出发，深入探讨相关的血脂异常规范化诊治与管理 。
SCAD降脂管理，需注意药物相互作用
根据2010年第六次人口普查数据，2013年中国大陆≥15岁居民中，冠心病患病人数约为1139.6万人 。其中85%为稳定性冠心病（SCAD）患者[1] 。
于梅教授指出，SCAD是冠心病发展的阶段之一，并不代表着疾病的稳定状态，需要进行以药物治疗为主的长期综合管理，否则可能转化为急性冠脉综合征（ACS） 。而SCAD药物治疗的基础是合理搭配缓解症状、改善缺血的药物以及改善预后的药物，以达到优化的药物治疗效果 。其中，降脂药物作为改善预后药物之一，对SCAD患者的管理有着重要影响 。
糖尿病|冠心病、糖尿病，降脂用药怎么选？
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天津医科大学第二医院陈雨教授
调查还发现，42%的T2DM 患者合并血脂异常，其中仅有55%的患者接受了调脂治疗，而四项指标均达标的患者比例仅为12% 。该研究真实反映了我国糖尿病合并血脂异常患者的现状 。
此外，UKPDS研究[11]进一步显示，糖尿病患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）与冠心病风险正相关 。3.89mmol/L＞LDL-C＞3.02mmol/L可增加冠脉疾病风险41%，LDL-C≥3.89mmol/L增加冠脉疾病风险126% 。这也提示临床上应加强对T2DM患者的血脂管理 。
针对单一糖尿病患者，临床早已有“应对之策” 。
VERIFY研究[12]评估了早期二甲双胍联合维格列汀（二维联合）对比二甲双胍单药起始阶梯治疗对于新诊断的T2DM患者血糖控制的长期影响 。其结果显示，与二甲双胍单药治疗相比，维格列汀（50mg，BID）与二甲双胍（1000mg，BID）早期联合可显著减少起始治疗失败相对风险49%（P
那么合并血脂异常的糖尿病患者又该如何管理呢？
陈雨教授指出，全面评估ASCVD风险是 T2DM患者进行血脂管理的前提 。在确诊T2DM 后, 应对患者的血脂水平、所具有的心血管危险因素及临床疾患等进行综合评估，制定相应的血脂管理目标和治疗措施 。若T2DM 合并血脂异常患者进行生活干预后仍无法达标，则建议启用药物治疗，且优选他汀类药物 。
由于国际大规模研究——HPS2-THRIVE[13]结果表明：使用辛伐他汀40 mg剂量，74%中国患者的平均LDL-C降至1.51 mmol/L（58 mg/dL），而仅1/3欧洲患者的平均LDL-C降至1.74 mmol/L（68 mg/dL），因此大多数中国患者经过中等强度他汀类药物治疗即可使LDL-C达标 。
《中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识（2017修订版）》[15]另建议，经过中等强度的他汀类药物治疗后非高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）仍不达标者，特别是甘油三酯（TG）≥2.3 mmol/L，可在他汀类药物治疗基础上加用贝特类药物 。
一项Meta分析[16]结果显示，与单用他汀类药物治疗组相比，联合治疗组患者的LDL-C、TG和总胆固醇显著降低，HDL-C显著升高；此外，联合治疗组尽管肝酶升高发生率有所升高，但因肝功能异常停药的患者比例并未增加，且肌酸激酶（CK）升高、因肌病停药发生率在联合治疗组和单药组间无统计学差异，说明他汀与非诺贝特联用耐受性良好 。
然而近年来，有研究显示他汀可能会引起血糖异常，这同样引发了临床对此的思考：糖尿病降脂治疗中，如何平衡他汀的获益和风险？其实这取决于他汀的选择 。

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