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医生|患者躺在手术台上，医生小声说，糟糕了，判断失误……( 三 )


冠脉介入治疗 ， 挽救了无数急性心肌梗死患者 。当然 ， 也有很多患者刚上台就没了 ， 来不及造影 。
眼前这个58岁的病人 ， 诊断是急性心肌梗死 。一般来说 ， 冠脉造影肯定能看到心脏血管（冠脉）有明显病变的 ， 不管是严重狭窄也好 ， 或者是血栓完全堵住也罢 ， 反正就会有严重问题 ， 否则不会出现心肌梗死了 。
可是 ， 造影剂进入之后 ， 几个医生目不转睛盯准了屏幕 ， 愣是没看到哪里的血管有显著狭窄 ， 更别说完全堵死了 。但你说冠脉没有问题么 ， 也不是 ， 冠脉还是有轻微狭窄的 ， 但这么轻微的狭窄 ， 还远不能诊断为冠心病 ， 更别说心肌梗死了 。
卧槽 ， 心内科医生骂了一句粗口 ， 难不成不是心梗 。他这时候瞟了一下患者 ， 患者还皱着眉头 ， 看得出还有显著的胸痛 。
此时千思百绪涌上心内科医生的大脑 ， 一场头脑风暴就在顷刻间开始了 。
该不会是诊断大意了吧 。患者是胸痛 ， 本来十拿九稳是心梗了 ， 但现在造影没看到显著问题 ， 心梗这个诊断就要作废了 。患者不是心梗 。真的是踩了狗屎了 ， 这种冤大头的事情竟然给自己撞上了 。
如果不是心梗的话 ， 那会是什么呢？心内科医生再次认真辨别了造影痕迹 ， 试图找到确切的心梗证据 。但所有造影出来的血管都非常流畅 ， 血流也基本通畅 ， 真的不像心梗啊 ， 这回是眼见为实了 。心脏这条高速公路 ， 并没有塞车 ， 甚至连车流缓慢都没有 ， 仅仅是个别地方有稍微卡顿 ， 但一下子又通了 。前线士兵们还在吃香的喝辣的呢 。
看来先前真是看走眼了 ， 患者不是心梗 。
那会不会是主动脉夹层呢？一想到这个可能性 ， 心内科医生背后顿时发凉 。差点腿都发麻了 。急性心肌梗死和主动脉夹层是两个必须鉴别的胸痛 ， 两个如果误诊 ， 会出大事的 ， 尤其是我们在做冠脉造影的时候打了一些肝素（稀释血液 ， 不让导管凝血的） ， 而患者如果真的是主动脉夹层 ， 这个肝素必定是禁用的 ， 万一患者夹层破裂出血 ， 你又用了肝素 ， 那就血流不止了.....想到这里 ， 心内科医生不禁打了个寒战 。
什么是主动脉夹层？也很简单 。正常的主动脉就好比一根水管 ， 水管里面水流是很通畅的 。当水管里面生锈了 ， 水流可能会把水管壁冲刷成为两层 ， 里面形成一个夹层 ， 大家看这个图就明白了：
医生|患者躺在手术台上，医生小声说，糟糕了，判断失误……
文章图片

看到没 ， 这个被血流冲刷出来的夹层就是我们最担忧的病变 ， 因为这个夹层的壁是很薄的 ， 血管碎石可能爆裂 ， 一旦血管爆裂 ， 患者几乎必死无疑 。因为里面会发生大出血 ， 不用几分钟全身的血液就会流光 ， 人体会发生失血性休克致死 。这么短的时间 ， 我们根本来不及手术 。
主动脉夹层最主要的症状也是胸痛！典型的主动脉夹层胸痛是腰背部撕裂样疼痛或者刀割样疼痛 ， 跟心肌梗死那种缺氧引起的类似石头或者大象压胸口的胸痛是不大一样 ， 但是典型的东西不总是出现 ， 更多的是不典型的 。一个胸痛 ， 不管是什么性质的胸痛 ， 都可能是心梗或者主动脉夹层 ， 除非其中一个证据确凿 ， 否则不能轻易排除另外一个 。

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