咳嗽|中年女性不明原因咳嗽40年,听诊居然没有心跳?!

午休的时候,我坐在湖边,看着湖面的倒影,不觉想起三年前的那个患者 。不是因为那天一样的天气、柳树和今天相同,却只是因为风吹散了我的倒影 。
——本文作者:huskyqi
01.
那是三年前的一个平平无奇的夜 。上急诊值班的夜,夜夜祈祷平平安安 。
这会儿,一个年轻小伙搀着一个阿姨进来了,「医生,医生,快看看我阿姨,她重感冒快喘不过气来了 。」我一看,她的嘴唇有些发紫,咳嗽时有明显的喘息气促,一直咳出大量的黄色黏性浓痰 。
患者操着浓重的方言艰难描述自己的病情,神情疲惫而乏力,侄子在一旁帮忙翻译 。
问出来的病史很简单:女性,46 岁,因「发热、咳痰加重和气短 2 周」入院 。
侄子很着急的叙述,「阿姨最近来市里看我,不巧就感冒了,有发热和咳嗽症状以后,自己吃了头孢,但是一直没见好,反而情况越来越严重,咳很多浓痰,昨天还咳血了,一直没吃东西 。我看她这么严重要带她来医院,她都不愿意,说自己吃点药熬一熬就过去了 。」
我听了很是头大,自行用药一周多却没见好,说明体内病原菌对头孢不敏感,而且存在抗菌素耐药的可能 。
【咳嗽|中年女性不明原因咳嗽40年,听诊居然没有心跳?!】「病人之前有没有生病?」
「阿姨一直身体都不大好,咳嗽咳痰是常有的,说是老慢支 。但是她一直住在乡下,也就是最近我买房了才来市里看我 。之前有些小病小痛的都乡镇卫生院或者药店配点药吃一吃就好了 。」
老慢支?支气管扩张合并肺部感染?肺结核?病毒性肺炎?
我一边在心里盘算着可能的诊断一边做听诊,双肺有湿啰音和呼气的喘鸣音 。但是,当我听心音的时候神奇的事情发生了:我听不到患者的心跳声!
心尖区是心尖搏动最强点,正常位于左锁骨中线内侧第 5 肋间偏内侧 1cm 处,没听到 。
继续把听诊器移向肺动脉瓣区和主动脉瓣区,依然没有 。
咳嗽|中年女性不明原因咳嗽40年,听诊居然没有心跳?!
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常规心脏瓣膜听诊区(图源:参考资料3)
看着病人的面容,我突然想到小说主角被击中左胸却依然活蹦乱跳的故事,「哈哈哈,我的心脏在右边 。」
鬼使神差之下,我把听诊器放上右侧锁骨中线第 5 肋间内侧 1cm 处 。
有力的心音从这块小小的金属圆片下方传来——右位心?
按下自己激动而复杂的心情,我还是给患者开了血常规、血气分析、肺功能检查、胸部 CT 和痰培养 。
很快,血常规结果显示白细胞数量、中性粒细胞比例、CRP 升高,考虑细菌性感染 。
血氧饱和度 95%,肺功能检查显示轻度限制性通气功能障碍及弥散功能障碍 。
胸部 CT 结果报告显示「双肺纹理增多紊乱,双下叶支气管扩张,并树芽状结节」,同时进一步证实右位心,很明显看到心脏偏向右侧 。心脏没有问题,心音和瓣膜音也很正常 。
给予葡萄糖维持营养、补充水分,并且积极化痰、体位排痰治疗,第 2 天患者体温降低,咳痰有所减少 。
咳嗽|中年女性不明原因咳嗽40年,听诊居然没有心跳?!
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胸部 CT 平扫示:双下叶支气管扩张伴感染,右位心 。(注:胸部 CT 横断面的图相当于是从脚看向头部,因此图上的左右是相反的;图源:参考资料 2,非本病例)
02.
两天后,痰培养出来了:铜绿假单胞菌,考虑为支气管扩张伴急性感染 。
患者家属说的老慢支呢?
患者在乡镇医院就诊时当地医生诊断为这个病,CT 检查发现肺纹理增粗及紊乱的现象和慢性咳嗽咳痰的症状,也能够支持老慢支的诊断 。

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