铁剂|完善贫血管理策略，铁剂应用的优化方案来了！( 二 )
停药和重启治疗的时机：推荐CKD患者当TSAT≥50％和（或）SF＞800ug／L ， 应停止静脉补铁3个月 ， 随后重复检测铁指标以决定静脉补铁是否恢复 。TSAT和SF分别降至≤50％和≤800ug／L时 ， 可考虑恢复静脉补铁 ， 但每周剂量需减少1／3～1／27 。
值得注意的的是 ， 接受重组人红细胞生成素（rHuEPO）治疗的患者 ， 无论是非透析还是何种透析状态均应补充铁剂达到并维持铁状态的目标值 。血液透析患者比非血液透析患者需要更大的铁补充量 ， 静脉补铁是最佳的补铁途径 。蔗糖铁是最安全的静脉补铁制剂 ， 其次是葡萄糖醛酸铁、右旋糖酐铁 。补充静脉铁剂需要做过敏试验 ， 尤其是右旋糖酐铁8 。
优化补铁策略之一
合理选择补铁方式
铁是合成Hb的基本原料 。流行病学及临床试验结果证实 ， CKD贫血患者经常存在一定程度的铁缺乏；铁缺乏是导致ESAs治疗反应低下的主要原因 。临床上将缺铁分为三个阶段：储铁缺乏、缺铁性红细胞生成和缺铁性贫血9 。
铁供应不足、铁需求及铁丢失增加是造成缺铁性贫血的主要原因10 。《铁缺乏症和缺铁性贫血诊治和预防多学科专家共识》指出2 ， 补铁的最终目标是纠正贫血 ， 主要方式为口服或静脉补铁 。然而 ， 口服铁剂虽然方便 ， 但并非“总是”有效 。
01
口服铁剂可显著增加胃肠道不良反应
TolkienZ等的Meta分析显示11：口服铁剂可显著增加胃肠道不良反应 。大部分传统口服补铁剂会造成上消化道糜烂性黏膜损伤及恶心、呕吐、上腹不适、腹泻、便秘等不良反应 ， 且吸收率低（10~20%） 。这些对胃肠的刺激所产生的副作用 ， 使得患者耐受性不好 ， 影响疗效12-14 。
一项纳入96例IDA女性患者的研究显示15 ， 在进行口服铁剂治疗中 ， 有36例发生胃肠道副作用 ， 12例发生副作用但可继续用药 ， 另外24例却因不耐受这些胃肠道副作用而停药 ， 占比为66% 。可见 ， 一半以上口服铁剂发生胃肠道副作用的患者 ， 放弃了治疗 。
02
炎症状态影响口服铁剂的吸收
炎症状态、炎症因子IL-6等刺激肝细胞造成铁调素上调 ， 上调的铁调素与膜铁转运蛋白结合 ， 一方面阻断肠道对铁的吸收 ， 一方面阻断储存铁的巨噬细胞对铁的释放 ， 造成血浆中的铁缺乏 。因此炎症状态下 ， 口服铁的作用被炎症阻断 ， 而静脉铁只有在急性炎症和败血症状态下才会儿被阻断 ， 不受炎症状态的影响 ， 因此炎症状态下口服铁剂疗效差或没有反应16 。
研究表明当炎症状态下 ， 铁调素升高口服铁剂的应答下降 ， 当高于20ng/ml时 ， 口服铁剂的应答显著下降17 。一项研究纳入225例患有慢性心脏病贫血患者（慢性炎症状态） ， 口服补充铁剂150mg ， 一天2次 ， 16周 。观察贫血症状相关指标 ， 结果发现 ， 患者的最大摄氧量、6分钟行走距离、通气效果等指标治疗前后无明显改善18 。而炎症状态下 ， 静脉铁剂的应答良好19 。
总之 ， 对于缺铁性贫血患者 ， 口服铁剂仍存在无法满足的临床需求 。
03
静脉铁剂较口服铁剂更有临床应用优势
与口服铁剂相比 ， 静脉铁剂可快速补充足够的铁 ， 不受肠道影响 ， 铁蛋白水平短时间内增加且达到较高水平 ， 长期治疗可减少缺铁性贫血复发2 。静脉铁剂还可有效增加Hb水平 ， 减少输血需求 ， 改善生活质量3、21 。静脉铁剂还可促进红细胞生成 ， 降低ESAs需求量22 。
推荐阅读
- 喝茶|长期浓茶喝出重度贫血和骨折！这5种茶不能碰、3种人不适合喝茶
- 糖尿病并发症|红细胞只会看贫血，白细胞只会看感染？糖尿病患者的血常规不简单！
- 缺铁性贫血|辟谣丨女性易疲劳，是缺铁性贫血吗？别急着吃补品，没病走两步
- 贫血|人到老年容易贫血，营养师：4种营养要补充，补血护健康
- 巨幼细胞性贫血|初步判断100％错的案例，不信，你来试试
- 孕妇|准妈妈贫血会影响胎儿发育吗？怎么补血最有效？
- 人民卫生出版社|一图了解网织红细胞如何确定儿童贫血诊疗方向
- 贫血|糖尿病人为何更易出现贫血？可能与什么原因有关？
- 补血|女人贫血老得快，有补血功效的食物，很多女性却不爱吃？
- 地中海贫血|夫妻一方查出地中海贫血基因，已经怀孕了，孩子要打掉吗？这病福建高发